护心要迈三个台阶

受访专家:

首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所人群防治研究室主任  左惠娟

首都医科大学附属北京安贞医院冠心病中心一病区主任医师  宋现涛

北京大学人民医院心血管内科主任医师 刘 健

本报记者  钟财芬

由于死亡率高、负担重,冠心病成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一。近年来,伴随生活方式和环境变化,冠心病患者年轻化趋势日益明显,若不及时有效地控制危险因素,患者再发心血管事件的几率将大大增加。

首都医科大学附属北京安贞医院研究人员新近发表于中国《循环》杂志的论文显示,初次诊断冠心病的青年患者出院3年后,危险因素控制方面分3个“台阶”:第一阶较好实现,八成以上患者血压、血糖达标;第二阶稍逊一筹,戒烟率只有五成;第三阶做得最差,低密度脂蛋白胆固醇、体重指数[BMI=体重(千克)除以身高(米)的平方]、心率达标者仅有1/3左右。危险因素控制有难有易,这一结果不仅对青年冠心病患者改善预后有重要指导意义,也让全人群“护心”侧重点更加明晰。

第一阶:血压、血糖双合格

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,指冠状动脉发生粥样硬化,使血管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血、缺氧或坏死。“高血压、高血糖是冠心病的重要危险因素。”上述论文作者之一、首都医科大学附属北京安贞医院冠心病中心一病区主任医师宋现涛介绍,血压升高后,可能损伤动脉血管内皮细胞,使氧化低密度脂蛋白有机会进入血管内皮下,引发动脉粥样硬化。对于冠心病患者而言,血压过高或波动较大时,血流对动脉管壁的压力增大,已出现的动脉粥样硬化斑块容易破裂,进而形成血栓,引发心肌梗死。血糖大幅波动同样可通过破坏内皮细胞功能、加剧慢性炎症等造成血管损伤,加速冠状动脉粥样硬化、急性心肌梗死等的发生与发展。

上述研究将血压控制达标定义为收缩压小于140 毫米汞柱、舒张压小于90 毫米汞柱,血糖控制达标定义为糖化血红蛋白小于7%。说到青年冠心病患者血压、血糖控制得相对理想的原因,论文主要作者之一、首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所人群防治研究室主任左惠娟分析,一方面,青年冠心病患者高血压、糖尿病的患病率较低;另一方面,即使患病,病程也较短,动脉血管弹性、胰岛细胞功能还处于相对好的状态,治疗效果较好,因此容易达标。

“对全人群而言,控好血压和血糖能极大降低心血管事件发生和致死的危险。”北京大学人民医院心血管内科主任医师刘健表示,坚持健康的生活方式是防治疾病的基石,控压、控糖应综合注意以下六点:一是合理膳食,推荐“得舒饮食”(主要特点是红肉、钠、甜食摄入少,水果、蔬菜、豆类、坚果、低脂乳制品和全谷物摄入多)或“中国心脏健康饮食”(主要特点是钠摄入量减半,增加钾、镁、钙的摄入量,适量减少脂肪摄入,增加蛋白质和碳水化合物摄入,膳食纤维摄入量加倍),日常需特别注意减少钠盐摄入,每日不超过5克;二是增加身体活动、减少久坐,每周至少进行150分钟中等强度身体活动或75分钟高强度身体活动;三是控制体重,确保BMI小于24,腰围男性小于90厘米、女性小于85厘米;四是戒烟戒酒,不吸烟或避免被动吸烟,同时不饮酒或限制饮酒;五是调节情绪,注意减轻精神压力,保持心理平衡;六是健康睡眠,确保每天睡眠时长在7~8小时。

第二阶:坚定地远离烟草

吸烟不仅会造成糖脂代谢紊乱,影响血压、血糖,对冠心病来说也一直是重要危险因素。左惠娟解释,首先,吸烟可损害动脉血管内皮,导致血管通透性增加,使低密度脂蛋白胆固醇更容易穿过血管内皮沉积在血管壁,启动动脉粥样硬化过程;其次,吸烟增加交感神经兴奋性,使得冠状动脉血管痉挛、收缩,造成管腔狭窄闭塞、供血受阻,从而引发心肌缺血、心绞痛等;最后,血管强烈收缩还可造成不稳定斑块破裂,引发急性心肌梗死等。

上述研究将戒烟定义为停止吸烟6个月以上。数据显示,冠心病患者出院1年时,吸烟者中有51.8%成功戒烟,戒烟者心肌梗死发生风险与不吸烟者相似,而持续吸烟患者心肌梗死发生风险增加127%。“这一结果提示我们,只要戒烟,一切都来得及。”左惠娟表示,戒烟后,体内的有害物质能被逐渐清除,避免继续损害血管内皮,此前受损的血管内皮也会缓慢完成自我修复,从而缩减动脉粥样硬化斑块的进展和新斑块的形成。刘健补充说,大量研究证实了戒烟对心血管的积极作用:戒烟2个月,平均血压和心率开始下降;戒烟6个月,心血管疾病各危险参数值降低,动脉僵硬度改善;戒烟1年,冠心病发病风险降低50%;戒烟5年及以上,中风再发风险可降到与不吸烟者相同。

我国是“烟民”最多的国家,吸烟者数量约占全球1/3,15岁及以上人群吸烟率达24.1%。“吸烟在我国是一个非常大的公共卫生问题。”宋现涛表示:“目前控烟效果并不理想,很多人知道吸烟的危害,但受压力大、周围人吸烟等的影响,在行动上不愿意戒烟或难以成功戒烟。”他认为,要提升戒烟率,离不开全社会的共同努力。政府应发挥管理主体作用,重新思考如何平衡烟草的商业利益和健康损害之间的矛盾;医生等专业人士应更积极地科普吸烟危害;个体也需明白,吸烟不仅危害呼吸系统健康,还是诱发和加重各类疾病的元凶,要坚定地避免吸烟和二手烟。

第三阶:胆固醇、BMI和心率标准更严格

上述研究将血脂达标定义为低密度脂蛋白胆固醇小于1.8毫摩尔/升,体重控制达标定义为BMI小于24,心率控制达标定义为静息心率55~60次/分钟。相较而言,青年冠心病患者在这三个方面控制得最差。左惠娟介绍,低密度脂蛋白胆固醇穿过血管内皮后氧化,被巨噬细胞吞噬并逐渐融合、沉积,形成动脉粥样硬化斑块。因此,这一成分在体内越多,冠心病风险越大。对普通人来说,低密度脂蛋白胆固醇水平应在2.6毫摩尔/升以下,但冠心病患者应进行更严格的分层管理,1.8毫摩尔/升以下只是最低标准,理想状态是降至1.4毫摩尔/升。与理想状态相比,低密度脂蛋白胆固醇在2.6毫摩尔/升以上者,心肌梗死发生风险增加1.2倍。“青年冠心病患者若将血脂水平控制得足够低,再结合血压控制、戒烟和健康行为,动脉粥样硬化斑块就有望不再发展,甚至缩小、消失。”药物治疗联合生活方式管理,是控制血脂的重要方式。左惠娟强调,血液中的胆固醇仅20%来源于食物,一般人群通过控制饮食降胆固醇的作用有限,但胆固醇敏感者或家族性高胆固醇血症患者,血液中胆固醇受饮食影响较大,尤应注意限制饮食中胆固醇的摄入。日常可多吃蔬菜、粗杂粮和坚果,以补充膳食纤维和植物固醇,从而阻挡胆固醇吸收、促进胆固醇排泄。

BMI增加会使冠心病风险升高,这与脂肪堆积造成的心血管代谢危险因素水平增加和炎症反应有关。今年8月发表于《糖尿病、肥胖与代谢》的一篇研究报告显示,按中国人的BMI分级,我国居民超重率为34.8%,肥胖率为14.1%。“这与社会经济发展所引发的生活方式变化相关,当前大家钟爱的食物普遍热量较高,加上交通便利、身体活动不足、睡眠问题等协同影响,超重和肥胖率呈持续上升趋势。”宋现涛感慨,对很多人来说,体重过高之后再减下来难度较大,坚持做到管住嘴、迈开腿并不容易。左惠娟介绍,控制BMI常用方法包括吃动平衡、素食减重、生酮饮食(主要特点是高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质)、药物减重和手术减重。“从心脏疾病预防和代谢角度来说,我们不推荐素食减重,这种方法容易造成部分维生素、蛋白质缺乏,后三种方式则需要专业人士指导或操作。”左惠娟建议,大众最好通过减少能量摄入、增加能量消耗来实现能量负平衡,达到减重并真正改善代谢的目的。

心率是最易被冠心病患者忽略的指标之一。“普通人应将心率控制在60~100次/分钟的范围内,但冠心病患者需要降低心肌耗氧量,以避免引起心绞痛。因此一般要降到55~60次/分钟,过低会造成心肌供血不足,过高则会导致神经系统兴奋性提高,进而增加摄氧量和摄血量,加重心脏负担。”左惠娟分析,冠心病患者心率控制较差的原因有两个:一是患者β受体阻滞剂使用率低或药物剂量不足;二是不够了解用药控制心率的必要性,用药依从性较差,出院后就停药的情况普遍存在。“除了遗传因素,经常久坐、缺乏锻炼、应酬、吸烟、熬夜、压力大导致的情绪紧张等,均会一定程度上让心率更难控制。”宋现涛表示,改善心率指标除了要合理规避这些不良事件外,还应加强有氧运动,并在心律失常时介入药物管理。▲