河北医科大学第三医院风湿免疫科主任 陈海英

治疗风湿病的靶向药物包括生物制剂和小分子靶向药，它们的面世给类风湿关节炎、脊柱关节炎等疾病的治疗带来了巨大进步，为许多难治性患者缓解了痛苦。生物制剂包括肿瘤坏死因子拮抗剂、白介素6拮抗剂、白介素17拮抗剂、T细胞调节剂阿巴西普等；小分子靶向药包括各种JAK激酶抑制剂，如托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等。

在应用风湿病靶向药物时，不可回避的问题是结核感染风险。研究明确发现，使用靶向药物，尤其是肿瘤坏死因子拮抗剂治疗类风湿关节炎和脊柱关节炎时，会升高结核感染风险。肿瘤坏死因子α是很多风湿免疫病的致病因素，但它对结核病却起着保护作用，因此使用肿瘤坏死因子拮抗剂会导致结核感染风险增高。其他靶向药物的结核风险比肿瘤坏死因子拮抗剂低，但也都会增加感染几率，因此患者在使用这类药物前，一定要先到医院筛查结核，再按照专科医生的指导来使用。

目前我国仍然是结核病高发的国家，而且活动性结核病只是结核病中的冰山一角，更多是未被诊断的潜伏感染患者和痰菌阴性的结核病人，这部分人群才是生物制剂使用的主要危险人群。患者应用靶向药物前，需要做结核菌素试验（TST）或结核干扰素释放试验（IGRA）筛查；如果筛查阳性，应进一步进行胸部CT检查，CT异常的患者再进一步行痰涂片找结核杆菌；如果为阳性，则考虑存在活动性结核，需要进行抗结核治疗，暂缓使用靶向药物。

胸部CT异常但痰涂片阴性的患者，或者TST/IGRA阳性但胸部CT无异常的患者，被视为潜伏性结核，要谨慎使用靶向药物。如果一般的抗风湿治疗药物不能有效缓解症状，确实需要使用靶向药物时，可优先选择肿瘤坏死因子拮抗剂以外的靶向药物，并应进行至少1个月的潜伏结核预防性治疗，再开始靶向药物治疗，同时继续预防性抗结核治疗3~6个月。这类患者在后续使用抗风湿靶向药物的治疗过程中，一定要定期进行胸部CT检查，并关注有无发热咳嗽等症状，一旦出现上述症状要及时停药，并到医院找专科医生诊治。

即使是TST/IGRA筛查阴性的患者，在使用风湿病靶向药物期间，也需要每半年筛查一次TST/IGRA，出现阳性结果要及时就诊，由专科医师决定是否继续使用。总之，患者在用药期间应多关注自身情况，这样才能在保证安全的前提下，从抗风湿靶向药物中最大限度地获得最佳疗效。▲