受访专家：

复旦大学公共卫生学院卫生经济系教授 胡善联

对外经济贸易大学保险学院教授 于保荣

本报记者 牛雨蕾

近日，2024年北京市“三医联动”工作会召开。相关介绍人称，去年北京市定点医药机构扩面至近5600家，1944家村卫生室临时性纳入医保管理，750余家定点医院开通门诊慢特病直接结算。定点医疗机构的扩大和丰富对普通人来说有何意义？《生命时报》采访了相关专家。

复旦大学公共卫生学院卫生经济系教授胡善联介绍，医保定点一般指经行政部门审查、与医保经办机构签订了协议的医疗机构和药品经营机构，参保人患病后凭借医保卡（包括电子医保凭证）到定点就医或买药，可以报销一定额度的医疗费用。定点机构扩大和丰富能极大方便群众就医。“选择性变多了，肯定是好事。”对外经济贸易大学保险学院教授于保荣说。

医改以来，国家对医保定点机构的管理政策不断变化，各地区纷纷出台适合本地区的政策。2015年，国务院下发文件，“取消基本医疗保险定点零售药店资格审查、取消基本医疗保险定点医疗机构资格审查”。降低了医疗机构和药品经营机构进入医保定点的门槛。“定点医疗机构一开始以城镇公立医院为主，后面逐步扩大到民营医院、乡镇卫生院、村卫生室等，甚至公开鼓励‘将符合条件的互联网医疗服务项目按程序纳入医保支付范围’，是政策进步的表现。”胡善联称。

除数量上有所丰富，范围上也有扩大。于保荣介绍，早在2003年“新农合”提出时，就有地区开始了门诊统筹的实践探索，将门诊费用纳入统筹基金报销范围。“早期局限于乡镇卫生院和村卫生室，但当时新农合筹资水平低，用于门诊统筹的资金额度有限，意义不大。”于保荣介绍。2018年，国家医保局、财政部、人社部、卫健委发文，全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹，通过互助共济增强门诊保障能力。意味着开始全面推广门诊统筹、门诊共济保障。2019年则提出了“重点保障群众负担较重的多发病、慢性病”。随后，特殊疾病、大病保险等也逐渐被提出，保障水平进一步加强。截至2023年年底，全国32.09万家定点医疗机构开通了普通门诊统筹结算服务。

北京市作为医疗资源相对丰富的地区，于2022年初正式执行《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《北京市零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，通过推动“无需选择，直接就医”进一步丰富了群众就医——根据规定，北京市医保参保人可在本人选定的定点医院、39家定点A类医院、所有定点中医医院、定点专科医院和全市所有定点社区卫生服务机构等直接就医。就医时参保人只需支付自付部分，医保部分的费用可通过网络直接自动扣除，无需“先垫付”。此前居民仅能在众多定点医院中选择2~3家就医便利的医院（一般为靠近居住地的医院）就医时，有诸多不便。如居住地和工作地距离较远时，参保人在工作地突发状况就医时就可能面临无法报销的情况。胡善联称，政策出台后，患者能自行选择前往任意名单内的医院：“但该项政策仅限于北京市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。北京市中央直属机构的公职人员、教师、学生等属于公费医疗，仍只能在固定的医院就诊。”

胡善联表示：“医保定点增加方便了群众就医，但医保定点机构的监督管理、医保费用的管理、医疗资源的合理分配等方面仍有挑战。”

乡镇卫生院内部监督较公立医院薄弱，可能存在诱导买药、住院及伪造服务等骗保行为。此前民营医院药品耗材价格虚高被频频曝光，难保乡村卫生院、互联网医疗机构等不存在此类情况。“社会药店经常买药送鸡蛋，就是对医保基金的伤害。”于保荣说。但解决骗保不能牺牲就医方便度，不能就此放弃增加医保定点，而应逐渐规范医疗行为、对医疗机构严格监督管理。此外，门诊统筹等政策更是涉及费用共济等，对医保费用的管理、统筹等都是一大挑战。

最后，胡善联还介绍，推动区域定点医院“无需选择，直接就医”，还可能导致患者进一步向大医院集中。“这就对群众的基本健康素养提出了要求，一定要了解什么疾病到什么层级、什么类型的医院去看，避免‘大医院看小病’等资源浪费。”胡善联说。

当前，定点医疗机构的管理制度还尚待完善。“不仅要做好准入审查，还需建立抽查制度、处罚制度、退出机制，不合格的机构要及时清退。”胡善联说。未来，医保定点的管理制度应朝向覆盖面越来越广泛、越来越方便就医、越来越规范、越来越均衡的角度发展。但发展也要基于各地医保费用的筹措、利用、监督，各地医保部门也应以促进全民健康为目标，不断对医保费用进行优化管理。两位专家认为，未来如何在方便就医和科学管理医保基金方面做出平衡，尚需探索。▲