本报记者   牛雨蕾

“实行DRG后医院一年亏损5000万元？有些病人被强制频繁转院？”近年来，我国医保改革进入深水区，以DRG为代表的支付方式改革却频遭质疑。4月10日，国家医疗保障局发文直指“医院亏损的锅不能让以DRG为代表的支付方式改革来背，这样的‘污名化’当休矣。”当前，医保支付方式改革究竟面临哪些争议或问题？

中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚介绍，在医保支付方式改革前，我国医保采用“按项目付费”，即根据患者就医过程中发生的服务项目价格及数量计费。该支付方式虽兼顾了患者就医的个体差异，能将医方收入与服务量挂钩，调动其看病积极性，但也导致一些恶性行为，如一些医者为了盈利诱导患者做更多检查、买更多药品，部分患者违规进行医保套现，双方推动了“大处方”“大检查”等过度医疗行为，给国家医保基金带来负担。数据显示，1980~2020年我国卫生总费用占GDP百分比从3.15%提升至7.1%。

DRG/DIP支付方式改革正是在这样的背景下出现。DRG为按病组付费，即根据不同疾病住院治疗所耗医疗资源，将疾病“归类”，并为每个组别确定支付标准；DIP为按病种分值付费，即将有同样疾病诊断和治疗方式的病例作为一个病种，选取能覆盖绝大多数病例的1万多个病种作为核心病种目录库，并以既往历史费用数据为基础，为每个病种确定相应的支付标准。上世纪八十年代，北京市卫生部门在国内率先引进DRG方法。2018年，国家医保局成立，继续推动DRG和DIP支付方式改革，并开展“DRG/DIP支付方式改革三年行动”。到2023年底，全国超九成统筹地区已开展DRG/DIP支付方式改革。

“医保支付方式改革以来，多地已有效规范临床行为，提升医保基金使用效能。”金维刚说，部分对医保支付改革的质疑站不住脚。如“DRG导致医院大面积亏损”的说法有失偏颇。虽然2018~2020年全国三级公立医院医疗盈余为负的占比分别为22.65%、17.61%、43.5%，但彼时DRG试点城市多数未开展实际付费，DIP试点尚未启动。2022年，在101个DRG/DIP付费试点城市，医疗机构结余留用69亿元。

不过，当前医保支付方式改革确实面临挑战。如改革推进时，未能让部分医院充分理解制度，“一刀切”地将DRG/DIP盈余奖励与医生绩效挂钩，引发医生看病动作“变形”，导致医患不满；DRG和DIP有关的权重、费率、分组有待完善，可能导致医疗机构无法获得应有的支付金额等。

为此，国家DRGs质控中心技术组组长、中国社会保障学会医保专业委员会常务副秘书长胡牧建议：1.通过中华医学会、中华口腔医学会等各专业委员会专家协商确定全国统一的分组方案。2.各省市医保管理部门可组织当地专家协商谈判，确定统一DRG组的权重，从而实现公开、透明。医保遵循“保大不保小”原则，挤出不该住院病例，提高医保基金使用效率。3.为DRG病组支付标准提供上下浮动空间。比如，若一个DRG组付费额是1万元，该病组的费用下线可设为5000、上线为2万，给医生制定治疗方案留出空间。4.每年进行一次动态调整。医保经办部门、医疗机构、患者应了解规则，以便对不合理之处提出建议。此外，医疗机构管理者不应把DRG指标与医生利益挂钩。

胡牧说，如果医保基金偏重考虑对住院费用的支付，无论是DRG/DIP还是“按项目付费”，医院都会出现过度服务的情况，造成基金超支。医保经办部门应要求医生真实填报医保结算清单，可通过病历检查，提高医保结算清单填报质量，从而反映患者真实需求。 DRG只是一个管理工具。解决医疗领域所有积弊非一日之功，更无法只通过改革医保支付方式达成。未来不仅要从医保支付方式入手，更要从整体医疗保障体系、医疗制度等入手改革，推动医院精益化管理和可持续发展，更好地服务患者。▲