受访专家：

浙江大学国家制度研究院副院长、教授  金维刚

上海财经大学公共经济与管理学院教授  俞  卫

本报记者  李珍玉

近日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，面向各省、自治区、直辖市政府，国务院各部委、各直属机构，再次严肃申明：加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。实际上，这一说法早就存在，且被强调多年。此时再提意味着当下向医务人员下达创收指标的现象仍未从根本上得到遏制。

诊疗竟被当成了“生意”

北京的赵先生体检时被查出轻微骨质疏松，他有些担心，便来到某三甲医院复查。没承想，医生竟给他开了血液、肝功、甲功等多项检查，看到缴费金额时，赵先生非常吃惊：“我只是想查一下骨密度，本想着200多块就能搞定，没料到竟给我开了3000多元的检查！”他要求窗口收费人员退掉一些检查，却以无权限为由，要求他重新找医生签字才能退费，赵先生愈发气愤：“简直让老百姓花冤枉钱！”

湖南李先生向记者反映了自己遭遇医生乱开药的情况。“我胃肠不好，经常腹泻、胃痛，去了多家医院也没调理好。最近当地一家中医院请来北京知名三甲医院消化科权威专家来义诊，开了5天的中药，药费不到300元。我原本想着这么便宜的药估计没什么效果，吃完得了，结果出乎意料，一周后，我的病情就有好转。”李先生想继续巩固一下疗效，就拿着方子到离家近的另一家医院抓药。该院医生却说：“院外方子不能用，须经本院医生调整后重新开方。”结果，该院医生换了两味药，同样是5天的量，药费却一下子涨到800多元。李先生服完该疗程后，感觉“效果反而没有之前的好”，他认为“医生估计是为了赚钱才改的方子” 。

据了解，给患者开大处方、大检查，做大手术，开单提成或争抢大专家，是医院创收的主要形式。上海某医院心内科主任医师对记者透露，心内科、骨科、外科是很多医院大力发展的科室，原因就是创收能力强。比如，心内科高端耗材价格不菲，手术中多用耗材，提成就很可观。“以前一个患者可能被放六七个支架，后来支架集采后，提成就少了。不过，要是换成球囊或可降解支架，手术费仍然很高。”

一位不愿透露姓名的心内科主任坦言：“医疗本身就很复杂，很难说清哪些检查必须做，哪些不能做，这就给创收提供了很大空间。比如，肺结节患者有血管狭窄，有经验的医生可以大致评估其狭窄风险和手术必要性，但为了创收，不少医生会选择加做冠脉造影，虽然做与不做，最后的诊治结果可能都是一样的。”而且，在创收的指挥棒下，医生也在挑选患者。记者在医院调查采访时，一位住院患者直言，有的医生看病时会直接问“医保还是自费？”“家里做什么的？”等问题，以此判断患者的经济状况。几位医生则向记者无奈地表示，“现在能尽快住进医院的患者，绝大多数是需要做手术、花费高、恢复快的，那些治疗难度大、风险大、花费较低的患者都快看不到了。”

近年来，医院通过建新院区、加病床数、开新诊室、购新设备等方式，大搞创收和过度医疗的案例频频被曝光，基层医院尤其严重。四川某医院领导在会上公开讨论“怎么让患者给我们排队交钱”；广州某地方医院在年终总结会上贴出“虎虎生威迎新年，手术室里全是钱”的对联；还有一些医院大搞创收竞赛，要和兄弟医院比高低，定下不切实际的增长目标。“医院是治病救人的地方，倘若医生变成了生意人，总想着怎么让自己多拿钱，就完全背离了医疗原本的职业底线和公益性原则。医院创收乱象太严重，国家必须要下决心管一管了！”一位患者对记者说。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚表示，公立医院完全市场化是非常危险的，不仅医疗服务质量难以保证，还会让患者对医生和医院失去信任。因为医疗服务十分特殊，专业性极强，存在信息壁垒，患者无法完全了解自己是如何被诊断、检查和治疗的，只能听医生的。如果过度追求创收，可能会造成医疗行为的扭曲，医院越来越不讲规则，医生搞钱欲望愈发膨胀，甚至会演变为贪腐。

医院要有“红线”意识

实际上，早在2014年，原国家卫计委就下发了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，要求医生的工资、奖金等，不得与药品、检查等业务收入挂钩。近两年，国家卫健委多次下发文件，严禁向医生下达创收任务。但为何医院创收乱象仍屡禁不止呢？公立医院和医生表示有自己的苦衷。湖南省一家三甲医院副院长告诉记者，地方财政每年给医院约200万，这笔钱不到医院年支出的1%，连支付员工工资都不够，医院还要搞科研、购设备、日常维护、建设发展，处处都需要钱，没有“外界输血”，就必须“自我造血”——搞创收。医院按照科室收入扣除支出后，按照20%~40%的比例作为绩效奖金，由于各科室创收能力不同，奖金分配也就不同，比如急诊科、儿科、产科等不挣钱甚至赔钱的科室，收入自然要比其他科室低。近年来，国家实施药品零加成、耗材集采等惠民政策后，药品、耗材收入几乎为零，药品的储存、分发、耗损和人员等环节，很多医院甚至还要自己贴钱去做。

山东省某县级医院一位消化科主任也说：“这几年，我们医院没拿到一分钱拨款。疫情期间，很多科室停诊，患者骤减，收入大幅下降，甚至到了快发不出工资的地步。疫情结束后，有些有条件的科室或医生就存在开大检查、大药方，尽量多做手术的情况。”也有医生认为，多开检查有时也是为了规避医疗风险。“一旦出现医疗纠纷，也有充足的证据，给自己减少麻烦。”

上海财经大学公共经济与管理学院教授、国务院医改办政策咨询委员会委员俞卫介绍，计划经济时代，医院支出和医生收入全部由政府负担。上世纪后期，我国实行经济体制改革，国家无法全部支付公立医院的运营成本，就一定程度上默许了公立医院自己搞创收，但创收多少合适，红线在哪儿，并没有限制。专家认为，医院创收乱象可能有如下原因：

第一，国家总体投入不足。目前，我国对公立医院实施差额拨款政策，财政支出约占医院预算的10%。而且各地财政收入差异很大，有些拨款甚至难以为继，一定程度上给医院生存带来压力。

第二，“医药养医”等政策调整。以前，医院收入主要包括药品耗材差价、诊疗服务收费、检查检验服务收费、手术服务收费等，激励性很强。其中，药品和耗材的收入占到总收入的四五成，现在这部分收入没有了，政府补贴再不到位，医院维持基本收入就很困难。

第三，疫情对医院有一定影响。三年新冠疫情，很多小医院的家底被掏空了。疫情结束后，有的医院管理者迫不及待想把亏空补上，加快了创收的步伐。目前来看，想创收的多是收入能力弱、治疗水平一般、病人数量少、又想扩大规模的下级医院，知名大医院收入能力强，离谱的事情反而少。

“创收病”要标本兼治   

规范医疗创收是个老问题，也是医改的重要任务之一，如何让医院和医生有阳光体面的收入，医疗主管部门也一直在积极探索和改革，出台了医院“国考（卫健委颁布的公立医院绩效考核）”、医生年薪制试点、疾病诊断相关分组（简称DRG）等多种政策。

“国考”是政府针对医院管理进行的一项标准化考试，包括26大类指标，除了医疗机构绩效考核之外，还包括临床医疗能力、临床路径、服务质量、职业道德等多方面要求。比如，考核指标中有个新项目“检查阳性率”，倘若医生开太多检查，阳性率太高，国考就要扣分，间接限制了过度检查。医生的薪酬制度改革也在推进，福建“三明医改”已实施了医生年薪制，保证基本收入不降低，减少了过度创收的冲动。为了让医院更好地实施控费管理，医保部门推出了DRG等政策。简单来说，把一个病种所需要的各种诊疗服务一起打包进行付费，费用的多少以过去一段时间某地区该病种的平均支出为准，这项政策也在客观上限制了医院不计成本的过度医疗。

“这些政策在改变医院过度创收方面都有积极作用，但也存在一定局限性，需要根据不同地区、医院类型、学科的情况不断调整。”俞卫举例说，比如，国考标准不再唯创收论英雄，但它必须和医院的经济运营情况挂钩，二者要匹配。如果做的和以前一样，科室和医生收入反而降低，大家会有意见，还会围着新的指挥棒转。

“三明医改”很成功，医院院长和医生实现了年薪制，但有个很重要的前提，地方一把手亲自负责，还有医保和财政的坚实后盾，这在其他地方很难做到。此外，知名大专家不一定欢迎年薪制。知名三甲医院医生资源稀缺，值得获得更可观的收入。如果都改为年薪制，疑难重症患者可能需要等待更长时间，患者看病更难。

“DRG控费思路是对的，总额控费的改革十分必要，但具体到某家医院可能会亏钱。”俞卫举例，医疗机构在医保部门面前处于弱势，同样一种病，大医院重病患者多，难度大，费用高，若控费压得太低，可能会使医院开始挑选轻症患者。当利润空间压缩到极致，医院的生存发展也可能成问题。因此，上述这些政策都需要再完善。

金维刚指出，医院只想创收的顽疾，需要标本兼治。首先，国家要给公立医院提供基本的资金保障。如果资金来源的根本问题不解决，一味指责医院过度创收，只会引起医务人员的反感。其次，要有一揽子配套政策。医院内部要完善管理制度，大数据的抓取和智能分析应该是未来医院信息化的大趋势，帮助医生和管理者提高效率。最后，医院和医生在任何时候不能放弃职业操守。医疗服务生死攸关，患者性命相托，医生任何时候不能为了创收，丢了原则和底线。▲