本报记者 钟财芬

自2019年起，为提升医保基金使用效能，国家医保局先后启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。改革日见成效的同时，现行分组不够精准、与临床实际欠缺贴近性等问题逐渐显露。为回应临床关切，7月23日国家医保局召开新闻发布会，发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（下称《通知》），正式推出优化后的DRG/DIP 2.0版本。

初代方案发挥作用，但有“先天不足”

改革前，我国一直采用“按项目付费”的模式，开药、检查的话语权全在医院和医生，患者就医花费越多，医保为医院报销得越多，过度医疗的情况时有存在。为遏制这种势头，我国在2019年6月、2020年11月先后启动DRG/DIP复合式医保支付。

DRG意为“疾病诊断相关分组”，指根据所患疾病等因素，把治疗过程、消耗医疗资源相近的患者统一归类到同一病种。在此病种中，每位患者的医保支付标准都是“一口价”。以脑梗塞患者进行介入溶栓治疗为例，如无其他合并症/并发症，将归为“脑血管病溶栓治疗，不伴并发症或合并症”组，医保费用标准为15870元，若实际治疗费用不到15870元，医院可将医保多支付的钱留用；若实际费用超出标准，则需医院自行补足。

DIP意为“区域点数法总额预算和病种分值付费”，是指基于某地域一年度内真实住院病例的数据，按“诊断疾病+治疗方式”进行组合产生病种，根据病种的分值和点数付费。举例来说，在DIP模式下，“阑尾炎+切除术”为一组病种，同一区域内所有阑尾炎切除患者产生的总花费为总额，平均花费为分值，医院服务多少名患者就有多少点数，医保局根据分值和点数为医院结算费用。

截至2023年底，DRG/DIP医保支付方案覆盖全国九成以上统筹地区，极大程度遏制了“大处方”“多检查”等过度医疗行为，减轻了医保支付负担。同时，这一方案的“先天不足”也浮出水面：1.病种归类不够精细，身患多病的复杂病例“无类可归”；2.患者“价值”在于难易程度，若医院将“控成本、挣利润”的压力转嫁给医生，医生只能“一边手术，一边算数”，易出现推诿重症、少用药品、限制住院时长等现象；3.采取新技术和高值药时易超支，造成新技术“进院难”；4.部分专科分组粗糙，比如新生儿相关病组只分心血管相关手术、腹部手术、其他手术三类，头颅相关成本高的手术只能归到医保标准偏低的其他手术类，导致专科“手术做得越多，亏得越多”。

新版方案直面痛点

面对上述运行困境，各地对调整医保支付方案的呼声很高，于是2.0版分组方案应运而生，主要有如下改变。

优化病种分类，升级分组结构。对临床反映问题较多的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题，DRG2.0版进行了重点优化，核心分组较上一版增加33组，共409组；细分组增加6组，共634组，更贴近临床实际。同时，2.0版新增“不入组规则”，将常规小的、门诊可进行的手术等列入排除范围，病种集中度得以提升。此外，在原有31个临床论证组独立论证的基础上，2.0版建立多专业联合论证模式，比如开展耳鼻喉科、口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，兼顾学科规律和科学性。

特例进行单议，病种尊重地域。为解除医院收治复杂危重病患的后顾之忧，《通知》强调用好“特例单议机制”，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合上一版的病例，医疗机构可自主申报特例单议。值得一提的是，地方可在保证DRG核心分组不变的基础上，结合本地实际情况调整细分组，分得越细，特例就越少。

鼓励基金预付，杜绝绩效压力。为减轻定点医疗机构的资金压力，《通知》鼓励进行医保基金预付，各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，让医疗机构不需负债运行。一定程度上，这也避免了医院将DRG/DIP支付标准作为限额，将之与医务人员的考核或绩效挂钩。

国家医保局提出，原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版，已开展上一版本的需在2024年12月31日前升级为2.0版。某省级人民医院副院长认为，新版分组规则更科学精准、分组结果更契合实际，保证了医保支付方式与临床学科发展相向而行，有助缓解初代方案带来的矛盾。

誉方医管创始人、北京誉方医院管理中心顾问秦永方表示，对临床热切关心的问题，新版方案给出了“点对点”回应。对医院来说，细化入组规则、特例单议机制等使多线治疗复杂患者的支付标准更清晰，预付金制度在一定程度上缓解了医院运营压力；对医务人员来说，支付限额不得与绩效考核、分配挂钩，为其专心看病营造了良好环境；对患者来说，支付方案的细化保障其接受的诊疗更规范、负担的费用更透明。

未来还有优化空间

“新版支付方案提升了医保支付的精细度与可操作性，但能否弥补每个病例的医疗成本、医生能否处理好费用有限性与患者期望值之间的矛盾，有待实践验证。”秦永方认为，要落实好医保支付方案，医院吃透要点、提升成本控制能力，医生学习分组细则、提高技术，仍是重中之重。

自2022年起，某省级人民医院开始实行DRG付费，基于临床实践经验，该院副院长提出如下建议。

高新技术单独成组。以泌尿外科的肾结石手术为例，目前临床广泛使用的输尿管软镜是国内外结石诊疗指南的首选项目。但在新版方案中，该手术仍在“LC1输尿管手术”而非“LB1肾脏结石手术”病组。如能单独成组，可解除其在临床应用中的限制。

补充分组要素。除了常见合并症/并发症、住院天数等分组要素，感染控制、早期康复介入、输血、持续性血液净化、手术方式等因素，对住院费用和DRG分组的影响权重同样很高。未来可尝试基于不同病组的特点进一步优化。

完善配套政策。在医院内部，政策的执行方式和效果可能千差万别。国家和各省市医保部门可出台更细致的操作或实施细则，确保改革红利切实惠及临床一线和参保患者。▲