浙江大学医学院附属第二医院内分泌科主治医师 王哲   □主任医师 徐小红

高血糖危象是由于高血糖导致的急性且可危及生命的紧急状况，主要包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS），1型和2型糖尿病患者均可发生。近日，美国糖尿病学会、欧洲糖尿病研究协会等五大国际组织联合发布了《成年糖尿病患者高血糖危象：专家共识》（简称《共识》），就两类急性并发症的诊断、治疗和预防提供了最新指导建议。同时，《共识》对糖尿病酮症酸中毒的诊断标准做出了重大调整，由13.9毫摩尔/升下调为11.1毫摩尔/升，以期更早、更及时地识别患者并进行干预。

高血糖危象有两种

据统计，在美国因高血糖危象住院的患者中，38%为酮症酸中毒，35%为高渗状态，27%为混合型。酮症酸中毒多发生在18~44岁的年轻患者中，其中61.7%为1型糖尿病；高渗状态则更常见于45~64岁的中老年患者，其中88.1%为2型糖尿病。

四川华西医院对1996~2005年我国住院糖尿病患者的调查显示，急性并发症的平均发生率为16.8％。因糖尿病急性并发症入院的患者中，70%为酮症酸中毒。

高血糖危象最常见的诱因是感染和胰岛素治疗不当（包括胰岛素减量或遗漏）。其中，感染（尤其是尿路感染、肺部炎症、消化道感染等）是诱发酮症酸中毒的最常见原因，约占所有病例的14%~58%。此外，暴饮暴食、酗酒、急性胰腺炎、肺栓塞、心肌梗死、脑卒中、身体创伤以及某些药物（如糖皮质激素、利尿剂）等均有可能诱发。1型糖友因自身胰岛素的绝对缺乏，相较于2型糖友更容易发生酮症酸中毒。

研究发现，高血糖危象患者住院期间易出现靶器官的急性损伤，包括心肌梗死、急性肾损伤、神经系统损伤等，死亡风险明显增加。此外，这类患者出院后发生器官衰竭和死亡的风险也显著增加。

酮症酸中毒血糖标准降低

糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态均可能表现为多尿、多饮、体重减轻、呕吐、脱水和认知状态改变，具体症状可对照表格（见右图）判断。

临床上，糖尿病酮症酸中毒的诊断应同时满足高血糖（有糖尿病史或血糖超过11.1毫摩尔/升）、酮体升高和代谢性酸中毒三个条件；高渗状态则以严重的高血糖、高血浆渗透压和脱水为突出表现。以往酮症酸中毒的诊断标准中，对于高血糖的定义为超过13.9毫摩尔/升，而新《共识》提出的标准弱化了血糖值在诊断标准中的地位，旨在更及时地进行早期干预。

《共识》指出，约有10%的人表现为“正常血糖的糖尿病酮症酸中毒”，即在符合酮症和代谢性酸中毒两大标准的情况下，血糖水平低于11.1毫摩尔/升。这种情况可能由多种因素引起，包括外源性胰岛素注射、碳水类食物摄入减少、妊娠、过量饮酒、肝功能衰竭或SGLT-2抑制剂的使用等。

发生高血糖危象可通过静脉输液、补充胰岛素和电解质等方式进行治疗，并积极识别和治疗诱因。目前，酮症酸中毒的住院死亡率在1型糖尿病中为0.2%，在2型糖尿病中为1.04%；高渗昏迷患者的住院死亡率从2008年的1.44%下降到了2018年的0.77%。

做好三点防控急症

为预防高血糖危象，糖友应当坚持规律饮食，选择健康的生活方式，避免暴饮暴食和酗酒。当出现感冒、发热、腹痛、腹泻或过度劳累等情况时，糖友体内调节血糖的激素可能会发生变化，导致内环境的稳态失衡，引发高血糖危象，特别是1型糖友或老年糖友。大家应当牢记以下几点建议。

按时按量用药。不能随意停止或减少胰岛素或降糖药的使用，特别是1型糖友。

加强血糖监测。在感冒、发热、腹泻等情况下，糖友应增加血糖监测频率。如果有条件，可以每天监测两次血或尿酮浓度。如果检测到酮体，应增加胰岛素剂量，并及时去医院就诊。有条件的1型糖友应首选连续血糖监测设备进行监测。

摄入充足水分。糖友要喝够水，以补充体内流失的水分及电解质。如果有持续呕吐、腹泻等症状，或合并其他急性感染，需要及时就诊。

如果出现口干、多饮、多尿加重以及乏力明显等症状时，需高度警惕，如有不适应当立即就医。此外，研究发现，列净类药物相关的酮症酸中毒发生率约为4%，风险可能比未接受该药治疗者高出5~17倍。建议这类糖友要加以重视，避免过度节食、不吃主食的饮食方式。▲