受访专家：复旦大学附属中山医院内分泌科主任 李小英

本报记者 田雨汀

专家小传：李小英，复旦大学附属中山医院内分泌科主任、主任医师、教授，中华医学会糖尿病学分会副主任委员，上海市医学会糖尿病学专科分会主委，中国医师协会内分泌科医师分会常委

编者按：“糖”和“胖”就像一对难兄难弟，总是如影随形，不仅影响着血糖、血压等指标，还会增加并发症风险。为进一步规范糖友体重管理，《中华糖尿病杂志》近期刊发了《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》（下称《共识》），从全面评估、分层管理及减重措施等方面给出建议，本报特邀《共识》作者予以解读。

我国糖友“肚子大”

近年来，国人生活方式的变化迅速，超重/肥胖、糖尿病的患病率随之快速上升。数据显示，1982~2018年，我国成年人的平均体重指数（BMI，体重除以身高的平方）从20.9增加至24.4；2015~2019年，超重和肥胖率达到34%和16%，与此同时，我国成年人群糖尿病的患病率也达到11.2%。

统计显示，我国超重或肥胖人群的糖尿病患病率明显高于体重正常人群，超六成糖友合并超重或肥胖。《共识》作者、复旦大学附属中山医院内分泌科主任李小英教授表示，虽然我国人群的肥胖程度相较欧美白种人轻一些，但体脂分布更趋向于腹腔内积聚，容易形成腹型肥胖，也就是俗称的“将军肚”“啤酒肚”。调查显示，39.7%的2型糖友合并腹型肥胖，即使在体重正常的患者中，也有12%存在腹型肥胖的问题。

临床上，BMI超过24可诊断为超重，超过28为肥胖；男性腰围大于85厘米、女性大于80厘米可诊断为超重；男性腰围超过90厘米，女性腰围超过85厘米，即属于腹型肥胖。李小英表示，肥胖是糖尿病最重要的危险因素之一，腹型肥胖可能引起胰岛素抵抗、慢性炎症、脂肪代谢紊乱等多种问题，因此糖友不仅要管好体重，更要严格控制腰围。

减重获益有三重

针对糖友超重/肥胖问题，李小英指出，适当减重，并将体重控制在合理范围有很多益处，还能进一步减少降糖药的使用。

改善代谢。研究表明，糖友早期通过生活方式干预减重，有助改善血糖、血压和血脂。《共识》提示，糖友减重5%，能降低糖化血红蛋白（HbA1c）、收缩压和甘油三酯；减重超过15%，可显著改善代谢状态。在药物方面，英国一项研究结果显示，体重减轻3%~5.4%的糖尿病患者，处方药物的使用减少5%。

实现缓解。部分糖友减重后，可实现糖尿病的“缓解或逆转”。发表于《柳叶刀》的糖尿病缓解临床试验（DiRECT）研究提到，糖友强化体重管理第1年和第2年，疾病缓解率分别可达45.6%和35.6%。《共识》指出，糖友减重10%~15%，就有可能实现缓解；若减重幅度超过15%，缓解的可能性将进一步增加。

减少并发症。血糖长期波动会给全身的组织和器官带来损伤，导致心、脑、眼、肾等多处出现并发症。《共识》强调，减重10%~15%，就有助缓解阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、减少膝骨关节炎发生率、降低心血管事件发生和死亡率。

“体重越高，血糖控制往往更难，因此糖友一定要积极减重。”李小英强调，根据《共识》建议，超重或肥胖糖友应至少减重5%以上，结合BMI进行个体化减重目标的设定。参考目标为BMI小于24，老年患者等特殊人群可适当放宽。

分层管理是关键

“不同糖友的身体条件、健康状况和需求各不相同，因此对糖友进行分层管理很重要。”李小英强调，超重和肥胖糖友的体重管理不能“一刀切”，治疗方案的个性化和精细化不仅利于各项指标的全面达标，更能延缓并发症的发生，改善长期预后。

《共识》建议，可按照以下几个步骤对糖友的减重治疗进行评估。第一步，评估体重相关指标，包括BMI（身高、体重）、腰围、体脂率、并发症及合并症情况；第二步，诊断超重/肥胖的程度及类型；第三步，个性化设定减重目标；第四步，根据是否合并心血管风险因素进行分层管理。

不存在心血管风险因素的超重糖友，推荐使用不同减重强度的药物治疗；BMI超过32.5，可接受代谢手术。对于存在心血管风险因素的糖友，不管BMI如何，均应接受减重效果非常强的药物治疗；若BMI超过32.5，可接受代谢手术。

减重治疗要前移

良好的生活方式是肥胖症与2型糖尿病管理的基石，应贯穿始终。减重成功后，糖友需进行长期体重管理，以减少反弹。《共识》建议，可选择限制能量平衡膳食、高蛋白膳食、间歇性禁食；每周进行300分钟的中等强度运动，或150分钟高强度运动，以显著减少内脏脂肪，并预防反弹；每晚睡眠时间应在6~8小时，并对睡眠障碍进行常规筛查。

不过，考虑到生活方式干预的减重幅度有限、患者依从性欠佳，《共识》强调，临床医生应重视使用有助减重的降糖药物，将“减重治疗”的窗口前移。李小英解释，降糖药的减重作用可按“非常强”“较强”“中等”“无影响”“体重增加”分类。对于合并心血管风险因素、BMI大于24的糖友，推荐使用减重效果非常强的降糖药物，如替尔泊肽、司美格鲁肽；未合并心血管风险因素、BMI在24~26者，可使用减重效果中等或较强的降糖药物，如二甲双胍、度拉糖肽、利拉鲁肽等以及所有列净类降糖药。

在采取上述方法干预后，血糖仍然控制不佳的糖友，可考虑代谢手术治疗，常用手术方式包括腹腔镜下胃袖状切除术、胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。“需注意，虽然手术治疗后可明显改善血糖，使部分糖友达到“缓解”状态，但有一定短期和长期风险。”李小英提醒，术后常见并发症包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等，远期并发症包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。因此，糖友需谨慎评估风险，在专业人士指导下选择手术治疗。

四类糖友须谨慎

《共识》特别提出，针对孕期、1型糖尿病、低体重、肌少症的四类糖友，体重管理有各自对应的注意事项。

妊娠期糖尿病患者。孕期体重过度增加与巨大儿、妊娠期高血压等不良母婴结局风险升高有关。建议根据孕前 BMI确定孕期体重增加的目标；规律产检，监测体重变化，每个孕周的最后1天测量1次体重，以保证体重的合理增长。

1型糖尿病患者。在我国1型糖友中，有17%的人存在超重或肥胖，这些1型糖友可能发展为“双重糖尿病”，即同时存在胰岛素缺乏和胰岛素抵抗，心血管病风险也会显著增高。因此，所有1型糖友均需控制并维持理想体重。

低体重患者。BMI小于18.5属于体重过低，会增加骨折、心源性猝死、全因死亡等的相关风险。若糖友体重过低，应注意排查是否存在慢性消耗性疾病、代谢紊乱、饮食控制过于严格或运动消耗过多等情况，并尽快改善低体重。饮食上应合理、逐步增加总热量的摄入，进行强度较低的运动；降糖药物宜选择具有刺激胰岛素分泌或改善胰岛素作用、增加体重的口服降糖药，或调整为胰岛素治疗；合并慢性疾病的人，应针对病因进行治疗。

肌少症患者。肌少症常发生于老年糖友群体，表现为BMI不高但体脂显著超标，临床上容易漏诊。这类糖友一定要改变吸烟、喝酒、久坐的不良生活方式，积极治疗与肌少症相关的基础疾病。此外，建议对所有肌少症患者和可能存在肌少症的老年糖友进行筛查，给予积极的营养干预，尤其要补充足量蛋白质，并联合运动改善躯体功能。▲