受访专家:中国社会保障学会医疗保障专业委员会副主任委员 胡 牧
黑龙江省齐齐哈尔市医疗保险服务中心党委副书记 王 腾
本报记者 施 婕
在医疗费用发票明细中,大家会发现“医保统筹支付”“个人自付”“个人自费”等条目,它们是什么意思,有什么区别?近日,《生命时报》发起的线上调查显示,约32%的受访者表示看不懂医保名词,能理解部分词条的多为经常跑医院的“老病号”,而对于更多健康人群来说,单凭字面意思无法理解其含义。
前不久,上海在职职工肖女士因病在一家三级医保定点医院住院治疗,总医疗花费为30万元,其中15万元纳入医保目录,报销比例为60%。按规定,统筹基金支付9万元,个人自付6万元,个人自费15万元。肖女士医保个人账户中有2万元余额,因此需要支付现金合计19万元。
中国社会保障学会医疗保障专业委员会副主任委员胡牧介绍,对参保人员来说,医疗费的支付由医保统筹基金支付(即医保报销)和患者个人支付共同构成,其中医保报销范围有严格设定。从额度来看,凡低于医保报销额度起付线、高于医保报销额度封顶线的费用,不在医保报销范围内。从药品和医疗项目来看,纳入医保目录的药品、诊疗项目、耗材产生的费用可以报销,主要包括临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的甲类药品,同类药品中比甲类药品价格或治疗费用略高的乙类药品,以及治疗费、检查费、手术费、床位费等。额度外、医保目录外的费用则需要个人承担。
纳入医保报销范围的费用中,还涉及报销比例,不同参保类型、不同医院等级、不同药品种类,对应的标准有所不同。此外,由于经济情况、人群结构差异,各地政策也略有不同。黑龙江省齐齐哈尔市医疗保险服务中心党委副书记王腾表示:“总体来说,在职职工报销比例低,退休人员报销比例高;门诊报销比例低,大病、住院报销比例高;三级医院报销比例低,一级医院报销比例高;甲类药品及服务报销比例高(100%),乙类药品及服务报销比例低(65%~90%)。”
比如,按照上海2025年居民医保住院和门急诊医保报销比例现行政策规定,三级医院住院起付线为300元,封顶线为63万元。在该医保年度内(2024年1月1日至2024年12月31日),肖女士住院达到300元起付线后,才能享受医保报销。同时,此次住院医疗费未超过63万元,因此无需自掏腰包支付超出部分。治疗中,肖女士用到的盐酸达克罗宁胶浆、丙泊酚中/长链脂肪乳液等属于乙类药品,要自行负担10%~30%不等的费用,喷他佐辛注射液属于丙类药品,需要全额自费。
个人自付、个人自费看起来相似的名词,也有很大区别。王腾介绍,个人自付指参保人发生的属于基本医疗保险目录范围内的医疗费用,扣除基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后由个人支付的部分。个人自费则是实际发生的医疗费用中不属于基本医疗保险目录范围内而由个人支付的部分。
胡牧表示,医保政策相对复杂,对于一些常用医保名词,居民可大致了解其含义。如在具体结算中遇到困惑,建议向专业人员咨询。▲