首都医科大学附属北京积水潭医院心血管内科主治医师  梅迎晨  □主任医师  刘  巍

“三高”家族中，高血脂要通过血液检测才能发现，患病症状也不显著，常被人忽视，但它的“杀伤力”不可小觑。血脂异常是心肌梗死、脑梗死等疾病的隐形推手。数据显示，我国成人血脂异常患病率达40.4%，该群体低密度脂蛋白胆固醇（“坏胆固醇”）达标率不足30%。近日，美国临床内分泌学会发布《成人血脂异常药物管理指南》（以下简称《指南》），不仅强化风险分层理念，还引入多项创新疗法，标志着血脂管理从“粗放式”向“精准化”的改变，为全球血脂管理提供了新思路。

先评分，再治疗

血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称。血脂异常俗称高脂血症，通常指血清中胆固醇和（或）甘油三酯水平升高，也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。

《指南》中首次建议，调节血脂前，先进行动脉粥样硬化性心血管疾病（主要包括冠心病、脑血管病、肾动脉狭窄或闭塞、外周动脉疾病等）风险评估，强调“先评估、再决策”的诊疗流程。动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估，是通过整合患者年龄、性别、血压、血糖、血脂、吸烟史、家族史等多维度数据，预测未来10年或余生发生冠心病、脑梗死等疾病的概率。血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病的关键危险因素，但非唯一决定因素，《指南》建议结合整体心血管病风险，再制定血脂干预策略。常用的风险评估工具包括以下几个。

中国动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险预测模型。它基于我国人群流行病学数据开发，通过公式计算年龄、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（“好胆固醇”）、糖尿病、吸烟等指标的加权风险值，适用于40~79岁无动脉粥样硬化性心血管病病史的成年人。临床中，可通过手机APP或计算器快速获取结果。该方法简便易行，贴近我国人群特征，缺点是未纳入基因、炎症标志物等新兴指标，评估不够全面。

美国心脏病学会/美国心脏协会联合队列方程。是美国广泛使用指南所推荐的工具，经大规模社区人群数据的验证。虽然它指标全面，预测精度较高，但因为是美国制定模型，亚洲人群的适用性稍逊，可能高估疾病风险。

另外，冠脉钙化评分，载脂蛋白B和脂蛋白等风险增强因子，虽然也可提供疾病风险信息，但其对上述模型结果的改善有限，且可能增加额外的成本和风险，因此不推荐常规使用。

量体裁衣降坏胆固醇

低密度脂蛋白胆固醇之所以被称为坏胆固醇，是因为它会通过损伤血管内皮、促进脂质沉积，形成粥样斑块。研究显示，坏胆固醇每降低1毫摩尔/升，动脉粥样硬化性心血管疾病风险可减少20%~25%。

《指南》显示，具有动脉粥样硬化性心血管疾病或高危患者，应将坏胆固醇目标值设定为低于70毫克/分升（约1.8毫摩尔/升）。相关研究提示，将坏胆固醇降至该水平，可显著降低心肌梗死、脑梗死等心血管事件风险。

另外，目前尚不清楚将坏胆固醇维持在55毫克/分升（约1.4毫摩尔/升）以下，能否带来额外的心血管保护，反而可能增加不良事件发生，因此《指南》不再强调将该指标降至这一极低水平。

《指南》建议，设定坏胆固醇目标应充分考虑患者的偏好等，一些老年人或合并多种并发症人群，过度降低坏胆固醇可能带来额外的治疗负担和潜在风险。选择药物时，建议充分考虑药物耐受性及患者经济负担。

精准用药实现早降、强降

《指南》明确“他汀基石+强化联合”的用药路径，即所有无禁忌证的动脉粥样硬化性心血管疾病患者，均应启动他汀治疗；他汀不耐受者，可换用其他剂型或联合依折麦布；极高危且坏胆固醇未达标者，优先加用PCSK9抑制剂，如依洛尤单抗、阿利西尤单抗。《指南》强调早期就可启动联合用药，以使血脂快速达标，从而缩短高危患者的风险暴露时间。一般来说，联合用药可通过多靶点机制，实现强化降脂目标。血脂异常的药物治疗方案一般包括以下几种。

基石用药。他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，主要通过抑制肝脏中的HMG-CoA还原酶来发挥作用，这种酶是胆固醇合成过程中的关键限速酶，理论上可将坏胆固醇降低20%~55%。临床中，他汀适用于大多数高脂血症患者，尤其适合合并动脉粥样硬化性心血管疾病者。虽然疗效确切，但高剂量用药可能引发肝酶升高（发生率为1%~2%）及肌肉疼（发生率为0.1%~0.2%）。部分研究发现，亚洲人群对高强度他汀的耐受性较低，一般推荐从中等强度开始用药，如每天服用20毫克阿托伐他汀。

最强辅助。胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布、海博麦布等，可抑制肠道胆固醇吸收，与他汀联用可再将坏胆固醇降低15%~20%，尤其适用于他汀不耐受或需强化降脂的人。这类药物安全性高，副作用少，但单药疗效有限，需联合他汀使用。

降脂“新星”。PCSK9抑制剂如依洛尤单抗、阿利西尤单抗，属于皮下注射药物，是近年来热门的心血管创新药，适用于家族性高胆固醇血症患者，及联合用药后血脂仍不达标的极高危患者。其作用机制是通过单克隆抗体抑制PCSK9蛋白，促进低密度脂蛋白受体回收，可将坏胆固醇降低50%~60%。该药降脂强度显著，可每两周注射一次，所以患者用药的依从性高，但价格相对昂贵。

另外，《指南》提出，血脂异常患者若他汀不耐受，且存在动脉粥样硬化性心血管疾病或患病风险增加，建议在常规治疗基础上使用贝哌地酸；高甘油三酯血症患者可在他汀基础上，加用二十碳五烯酸（EPA），后者可通过减少肝脏极低密度脂蛋白的产生，降低甘油三酯。EPA在深海鱼类及淡水鱼虾贝类中含量丰富，具有调脂、抗炎、抗氧化作用。▲