首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科主任医师 王广 □主治医师 段妍

同为糖尿病患者，表现也会有所不同：有些人空腹血糖高，有些则餐后血糖偏高，有些肥胖，有些消瘦……这是因为，2型糖尿病是一个高度异质性的疾病，其发病受到多因素影响，进而导致症状差异。近日，我们团队在国际医学期刊《糖尿病与代谢杂志》上发表了一项研究，发现2型糖尿病的发病原因会影响患者的血糖状态。

此研究共纳入707例新诊断的2型糖尿病患者，所有人都接受了口服葡萄糖耐量试验，通过肝脏胰岛素抵抗指数（HIRI）和胰岛β细胞分泌敏感性指数2（ISSI2），评估了肝脏胰岛素抵抗程度和胰岛β细胞功能。结果表明，随着肝脏胰岛素抵抗的增加，糖友空腹血糖和餐后30分钟血糖显著升高；而随着胰岛β细胞功能的下降，空腹血糖及餐后30分钟、2小时和3小时的血糖出现明显升高。这一发现表明，肝脏胰岛素抵抗会影响餐后早期血糖水平，β细胞功能障碍则影响餐后各个阶段的血糖水平。

2型糖尿病的发生与遗传易感性、年龄、生活方式、代谢状态等多因素密切相关，其发病机制主要有三个类型。

胰岛素抵抗主导型。该类型主要是因为肝脏、脂肪、骨骼肌等组织对胰岛素敏感性下降，使得胰岛β细胞代偿性分泌更多胰岛素以维持正常血糖。长期超负荷工作会导致β细胞功能逐渐衰竭。该类型比较常见，多见于肥胖、老年、缺乏运动的糖友，往往表现为空腹血糖和餐后早期血糖水平较高。

β细胞功能缺陷主导型。该类型是因为胰岛β细胞数量减少或分泌胰岛素的能力直接受损，导致无法有效调控血糖。表现为病情进展较快，在诊断早期或口服药物较短时间后就需要胰岛素的补充，一部分病人会出现消瘦。此类患者在东亚人群中相对常见，与遗传因素有关，也与长期血糖控制不佳影响胰岛功能有关。

混合型（胰岛素抵抗+胰岛素分泌不足）。胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷是最核心的两大机制，多数患者存在两者的不同程度叠加。在2型糖尿病早期，大部分患者以胰岛素抵抗为主。通过代偿性增加胰岛素分泌，可出现空腹或餐后血糖轻度升高。当病情进一步发展，会出现胰岛素分泌峰值延迟或不足，血糖进一步升高，一些患者出现典型“三多一少”症状。而随着病程的延长，血糖进一步控制不佳，会出现β细胞功能衰竭。

由此可见，2型糖尿病是由多重机制驱动的疾病。早期明确自身主导病因和疾病阶段，根据不同病因制订适合自己的降糖方案，将显著提升控糖效果，延缓疾病进展，降低并发症风险。糖友应及时到内分泌科就诊，通过胰岛素释放试验（评估β细胞功能）、检测胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）等指标，明确病因，有针对性地治疗。

对于以胰岛素抵抗为主的患者，应增加运动、强化减重、增加肌肉，减少精制主食摄入。首选以改善胰岛素抵抗、降低体重为主的降糖药，如二甲双胍（改善胰岛素敏感性）、GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽，兼具减重和改善β细胞功能）等，同时治疗高脂血症等其他代谢紊乱。

对于以β细胞功能缺陷型为主的患者，建议规律进餐，避免过度节食导致的营养不良，优先选择低升糖指数（GI）饮食（如糙米、豆类等），减少血糖波动对β细胞的刺激。疾病早期可联合增加促胰岛素分泌的药物，后期需及时启动胰岛素治疗。

对于混合两种不同机制的患者，需根据个人情况进行评估，选择兼顾改善胰岛素抵抗及补充胰岛素等的综合治疗方案。▲