华中科技大学同济医学院附属同济医院健康管理中心主治医师  王文捷□主任医师  吕永曼

每年进行健康体检，既是疾病预防的第一道防线，也是管理个人健康的重要基石。但当翻开体检报告时，很多人面对“尿蛋白3+”“胆固醇高”等非专业术语，往往一头雾水，甚至心生焦虑。不规范的体检报告结论词，将直接影响体检报告的专业度和权威性。

前不久，李先生拿到的体检报告显示“尿素呼气试验阳性”，这让他困惑不已。来我院临床专科就诊后，才知道是“幽门螺杆菌感染”。现实情况中，因体检报告单上的用词不规范等，让体检者一知半解的情况并非个例。既往一项针对8家体检机构近1.2万份体检报告的分析显示，仅以“血脂异常”临床分型这一项指标为例，体检报告中高达46%的词条未严格采用医学标准术语。

体检报告结论词书写之所以存在规范化不足的现象，首先是因为健康管理学在我国尚属于新兴学科。《健康体检主检报告撰写专家共识》虽然已充分强调体检报告结论词应以国际疾病分类为标准，但实施时间尚短，各地体检机构理解和执行程度不一。其次，医疗机构主检医师人才配置不足，导致体检报告生成高度依赖体检软件，而许多软件自身并未内置规范的标准词库。最后，体检项目横跨多个临床亚专科，给不同专业背景的医师规范书写带来不小挑战。

体检报告涵盖了体检者的关键健康信息，结论词不规范并非“小问题”，不仅影响体检者对自身健康的了解，还将形成健康体检与临床科室的信息交流壁垒，制约体检机构的医疗质量有序发展。更重要的是，杂乱无章的体检结论词产生了巨大的“信息噪音”，使得海量的体检数据难以被有效挖掘、分析和利用，阻碍了体检数据与国家卫生行政部门的有效对接，难以为卫生政策制定提供数据来源。

针对体检报告结论词书写缺乏规范性的问题，笔者所在医院进行了积极探索，并提出以下参考建议。第一，依托大语言模型赋能数据治理。利用大语言模型强大的自然语言理解能力，对非结构化的历史体检数据，进行自动化清洗和结构化提取。建立体检异常结果与国际疾病分类的映射关系，规范健康体检报告结论词撰写。第二，加强与临床专科、病案管理科的协作，搭建共享平台。医护人员可对有争议的体检结论词进行讨论，以达成共识。第三，健全体检报告结论词质量控制制度，持续对标准化结论词库进行迭代优化。此外，建议不同机构、医院，乃至区域间搭建标准化结论词共享平台，力求在更大的范围内形成统一标准。

规范体检报告结论词，是提升整个健康体检行业医疗质量的重要举措。通过规范体检结论词，不仅能给予体检者更清晰、准确的健康指导，提升疾病早筛效能，更能汇聚高质量健康大数据资源，为国家公共卫生决策提供精准的数据支撑。▲