首都医科大学附属北京安贞医院心外危重症中心副主任医师 韩丹诺

当前，“斑块”已成为国人体检报告中的高频词。但现实中，不少人因没有患病症状而不管不顾，直到血管壁内悄然变化，演变为心梗、脑梗等凶险的心脑血管事件已为时过晚。所以，我们有必要了解斑块构成并学会判断其危险程度，以早期干预、及时控制，将风险扼杀于摇篮。

斑块“犯罪”档案

我国约1/3成人存在颈动脉斑块，60岁以上人群斑块检出率接近100%，20岁以上人群检出率达36.2%。斑块主要附着于血管内壁，形成的本质是血管壁对损伤部位的慢性炎症反应，其间经历了内皮细胞损伤、脂质沉积与氧化、炎症反应与泡沫细胞形成等阶段。

目前，临床上将斑块分为以下三种类型。第一类是软斑，也称易损斑块、“罪犯斑块”。它的内部成分主要为大脂质核心、血流、炎症细胞，其纤维帽很薄，易破裂引发血栓，患者发生心梗及脑梗的风险很高。第二类是硬斑，即稳定斑块。它的内部成分以钙化、纤维组织为主，纤维帽厚而坚固，可能引起狭窄症状（风险相对较低），但过度钙化可能刺破血管，发生心脑血管急性事件。第三类是混合斑，内部成分为脂质与钙化的混合，软硬成分共存，纤维帽薄厚不均，稳定性取决于优势成分。

若斑块不断发展壮大，危害不容小觑。冠状动脉斑块可导致冠脉狭窄，影响心肌供血，进一步致心绞痛和心肌梗死；主动脉斑块可致动脉瘤破裂；颈动脉斑块形成后，脱落血栓可阻塞脑动脉，导致一过性脑缺血或缺血性脑卒中；脑动脉斑块会影响脑组织供血，斑块破裂引发原位血栓造成脑梗死；下肢动脉斑块可导致下肢缺血，造成间歇性跛行、静息痛、足部坏疽等。

近些年，医学界对斑块危险性的认识逐渐发生变化。之前，识别软斑块主要通过三个方面：一是斑块表面结构不规则、溃疡、纤维帽断裂；二是低回声（脂质核大于40%）、斑块内出血；三是斑块导致血管狭窄超过70%，或影响远端血流。但目前认为，狭窄小于50%的易损斑块（如溃疡、出血）同样高危，炎症指标已纳入斑块风险评估体系，血流剪切力(指血流与血管内皮之间的摩擦力)也成为干预新靶点。不久前，《美国心脏病学会杂志：心血管影像学》刊发新研究，重新定义了高危斑块的核心概念，将其分为可引发血栓的三种类型：易破裂斑块、侵蚀斑块和爆裂型钙化结节。

易破裂斑块

易破裂斑块通俗理解就是“皮薄馅大”、易破损，占急性冠状动脉综合征的50%~60%。

斑块“内馅”脂质核，是由大量胆固醇酯、胆固醇结晶、凋亡的细胞碎片和泡沫细胞组成。“饺子皮”纤维帽是覆盖在脂质核上一层由平滑肌细胞和胶原纤维构成的“保护盖”。易破裂斑块的脂质核像“脓包”般柔软，巨大脂质核会削弱纤维帽稳定性。这类斑块纤维帽非常薄，常低于65微米，脆弱且胶原含量少，同时纤维帽内部的炎症反应抑制平滑肌细胞合成新的胶原，并加速现有胶原的降解，使薄的纤维帽无法承受血管搏动和血流冲击，极易出现撕裂和破口。当斑块破裂，暴露的内容物便会触发血栓形成，瞬间堵塞血管。

炎症是驱动该斑块从不稳定向易损发展的核心动力。大量炎症细胞浸润于斑块内，特别是纤维帽的“肩部”（最易破裂的区域）和脂质核周围，会使其变薄、变弱。微钙化可能产生局部应力集中点，可理解为“饺子皮擀得不均匀”，促进纤维帽破裂。

易破裂斑块喜欢“落户”在冠状动脉近段，尤其是左前降支近段，此处亦是斑块破裂的高发区域。冠状动脉近段所支配的心肌范围更大，一旦斑块破裂并导致闭塞性血栓形成，更可能引发具有临床意义的急性事件，如急性冠脉综合征，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、心源性猝死等。除了冠状动脉本身，脱落的血栓碎片也可能随血流到达远端，堵塞更小的血管，导致脑卒中或外周动脉栓塞等事件。

侵蚀斑块

侵蚀斑块是指内皮损伤无破裂，可通俗理解为一幢房子的墙皮年久失修，占急性冠状动脉综合征的30%~40%，年轻女性患者更多见。侵蚀斑块代表了急性冠脉事件的另一种重要病理学机制。它并非通过“破裂”导致大出血和血栓，而是由于具有保护作用的内皮层丢失，其下的促凝基质直接暴露于血流，从而引发以血小板聚集为基础的白色血栓形成。

侵蚀斑块主要有5个特点。一是内皮细胞缺失；二是有完整的纤维帽，这是与斑块破裂最根本的区别；三是所丢失内皮层下的基质，富含平滑肌细胞和蛋白聚糖，而蛋白聚糖带有负电荷，能捕获脂蛋白，并促进血小板黏附，这在血栓形成中起关键作用；四是侵蚀部位炎症反应轻微或缺失；五是没有大的脂质核或脂质核很小，且远离管腔。此类斑块的整体体积可能不大，但依然能引发急性事件。

侵蚀斑块同样喜欢在心外膜冠状动脉近段“出没”，尤其是左前降支及其分叉附近。左前降支是冠状动脉中最重要，也是最常发生病变的血管，负责供应大部分左心室心肌，血流动力学环境尤为复杂；血管分叉处也是血流动力学最紊乱的区域之一。在血管分叉、弯曲处，血流会从稳定层流转变为不稳定非层流。可通俗理解为，在分叉或转弯的河道，水流流速发生改变，再加上水流方向不稳定，会对河岸产生冲击力。血管内皮细胞受到这种“来回拉扯”的力，就会导致内皮功能紊乱、连接解体、修复障碍、促进蛋白聚糖积累等，损害内皮细胞功能，最终导致侵蚀。

爆裂型钙化结节

爆裂型钙化结节，可理解为有着硬脆蛋壳的钙化斑块，占急性冠状动脉综合征的2%~8%。

爆裂型钙化结节的形成过程很特殊。当血管内形成严重钙化且有活动性炎症，受到血流剪切力和机械应力（物体受到外力作用时,在其内部产生的应力）的拉扯后，脆弱的钙化结节就会发生断裂，其尖锐的碎片就会刺破覆盖在表面的纤维帽，使其直接暴露于血流中，瞬间激活血小板和凝血系统形成血栓。

此类斑块更常见于右冠状动脉，好发于老年患者及慢性肾脏疾病患者。

管理用好“两板斧”

评估高风险斑块，主要通过冠状动脉CT血管成像、磁共振成像技术等来完成。高危斑块的治疗目标是稳定斑块、防止破裂、争取逆转；非高危斑块是延缓其进展、防止它转变为高危斑块。

用药方面，降脂治疗是基石。他汀或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂可缩小斑块体积、增厚纤维帽，二者联用可逆转斑块。其中，他汀类药物可显著降低低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）。若他汀单药无法达标，常联合依折麦布，抑制肠道胆固醇吸收；PCSK9抑制剂用于前一方案不耐受或效果不佳的高危患者。有研究提示，秋水仙碱可减少部分斑块的体积，降低全身炎症标志物；钠葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂或可改善糖尿病患者斑块的形态。

饮食方面，建议参考地中海饮食模式，强调蔬果、全谷物、豆类、橄榄油，适量摄入鱼类、禽类，限制红肉、加工肉类、精制碳水化合物、饱和脂肪和反式脂肪，每日吃盐低于5克，戒烟限酒。此外，每周应至少进行150分钟快走等中等强度有氧运动，或75分钟高强度运动；学习冥想、瑜伽等放松技巧，保证充足睡眠；遵医嘱服药并复查血脂、血糖、血压、肝肾功能等。▲