受访专家：

湖南省肿瘤医院肺胃肠内科主任医师 蒲兴祥

北京大学医药管理国际研究中心副主任 韩晟

东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任 张晓

本报记者 谭琪欣

医生推荐更优的联合治疗方案，医保却仅能报销部分药物，患者在“疗效好但自费多”与“全报销但方案旧”中被迫“二选一”，这一现实困境正摆在不少肿瘤患者的面前。

医生、患者的双重困境

55岁的杭州居民李建国（化名）确诊“弥漫大B细胞淋巴瘤”后，主治医生推荐其应用一线新方案“Pola-R-CHP”，比传统方案疗效更好、副作用更低。该方案中，创新药“注射用维泊妥珠单抗”已纳入医保，联用的“利妥昔单抗”也是医保目录内药物。然而，维泊妥珠单抗可按医保报销，利妥昔单抗却因说明书未提及与前者的联用方案，需全额自费。“单用利妥昔单抗的时候，医保能报销75%（编者注：具体报销比例因参保地不同存在差异），但选择联用方案后，利妥昔单抗的费用需全额自付，一个完整治疗周期的总费用多出了6万元。” 李建国无奈道：“都在医保报销名录内，单独用能报，和新药联用就不能报了？”

在血液肿瘤与实体瘤领域，“联而不报”现象普遍存在，一个完整的、经国家药监局批准的标准治疗方案，在医保报销时被“肢解”，只能报一半。比如，多发性骨髓瘤治疗中，达雷妥尤单抗注射液的说明书明确可与来那度胺联用，但来那度胺胶囊的说明书及医保支付范围均未更新这一联合用法；乳腺癌治疗中，达尔西利的说明书注明需与氟维司群联用，但氟维司群说明书的联用描述未覆盖这一方案。

肺癌的个体化治疗也会受限。湖南省肿瘤医院肺胃肠内科主任医师蒲兴祥表示，因临床常用的化疗药卡铂可能会出现一些较严重副作用，考虑到一位70多岁患者年龄大、体质差，医生便将“培美曲塞+卡铂+依沃西单抗”标准三药联合方案，调整为“培美曲塞+依沃西单抗”双药方案，虽疗效显著、耐受性好，但因不符合医保报销规定方案，原本65%~70%的医保报销比例全部失效，费用需患者自行承担。

多重主体难协同

北京大学医药管理国际研究中心副主任韩晟解释道，“问题的根源在于，药品说明书更新速度无法完全跟上临床进展。”药品说明书是医保基金监管与医院合理用药审核中的最核心依据，具有法律效力。当医保创新药（A药）说明书明确“需与B药（医保老药）联用”时，A药报销合规；但B药说明书未更新该联用方案，B药就属于“超说明书用药”，报销则会受阻。

这一矛盾背后，是多重主体的协同难题。

医保规则僵化。“医保审核只认‘说明书的白纸黑字’，哪怕新方案是国际推荐的一线方案，老药说明书上没写联用，就会判定‘不符合适应证’。”浙江某三甲医院医保办负责人李涌泉无奈表示，医生开出这类“报销结果存疑”的联用处方，一旦事后医保认定违规，不仅会扣医院费用、罚医生绩效，患者也需承担更多自费，“医患都被过时的说明书绑住了”。

流程或非必要。业内企业普遍认为，要求每一个“老药”为每一个新联合方案更新说明书的做法，在注册监管、实际操作层面都极为困难且非必要。“当最高等级临床证据、国家药监局均承认联合方案的有效性时，再将报销瓶颈强套在几十年未变的老药说明书上，这是否是一种刻舟求剑？”

跨企业协调难。跨国药企医保事务负责人魏来直言，“我们无权替别家企业申请老药说明书更新”。而老药企业，尤其是产品上市久、利润薄的，主动投入资源为其他企业的创新药更新联合用药信息的意愿极低。

变更周期较长。即便老药企业愿意更新，变更药品说明书需向国家药监局提交申请，即使走最简化流程，周期动辄超一年。魏来表示，“对于亟待用药的患者和希望创新成果尽快落地的研发人员来说，时间成本太高了。”

李涌泉分析，随着医保AI审核、飞行检查常态化，部分医院为规避风险，担心处方被判定违规，积极性一旦受挫，只能少推甚至不推。这压缩了医生的处方空间，患者也难接触前沿治疗。

明确联合用药报销规则

韩晟强调，“联合用药报销难并非政府部门不作为，而是医药创新加速伴发的新情况，暴露出现有医保管理体系与临床实践之间的脱节。”

要实现《“健康中国2030”规划纲要》中“总体癌症5年生存率提高15%”的目标。专家们呼吁，联合用药是推动疗效突破的关键路径，亟需破解报销梗阻。

短期：明确联合用药报销规则。李涌泉建议，医保部门可建立“以新药说明书为核心”的报销判定标准：若创新药（A药）说明书已明确“A+B”联用方案，且老药（B药）在医保目录内、支付限制覆盖联用方案的适应证人群，就应将“A+B”整体纳入报销，并同步更新至基金智能监管系统。

中期：构建多层次灵活保障。蒲兴祥提出，在基本医保难以全覆盖前沿方案的情况下，可通过商业健康保险补充保障，构建多层次医疗保障体系；同时，建立“临床-医保”动态沟通机制，“医保目录应充分尊重临床判断，在确保合理性和符合患者利益的前提下，允许对治疗方案进行个体化调整。”比如，只要有临床证据支持，允许医生根据患者体质（如高龄、体质差）适当调整方案，不应一刀切拒绝报销。

长期：“三医”协同治理创新。根本出路不仅在于医保监管体系的改革，更在于“三医”协同治理的现代化创新——从机械依赖药品说明书，转向构建科学、动态、智能的决策和监管机制，以灵活精细的创新治理模式应对层出不穷的创新产品应用问题，在保障基金安全的同时，及时响应医学创新需求，让患者受益。

东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓补充道，医保部门可基于临床联合治疗的充分评估，对已纳入医保的药品按现行政策报销，同时加快对联合用药中其他必要药物的谈判准入进程，尽快明确其报销比例，从制度上避免“政策滞后于临床”。▲

##医务人员骗保是监守自盗

%%徐婷婷

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医疗行业承载着全民健康的重托。然而，国家医保局网站9月14日公布了一批典型案例，其中，内蒙古自治区赤峰市巴林左旗济仁中医医院6名医务人员参与伪造CT、数字化X线摄影检查报告单67份，虚假病历50份，欺诈骗保20.3万元。医务人员凭借专业优势欺诈骗保，如守库者自盗国库，其危害之深，远逾寻常盗窃。

医务人员骗保之害，首在蚕食医保基金安全。医保基金是全民共建共享的“健康保证金”，取自全民、用于全民，是支撑社会保障体系“四梁八柱”的重要组成部分。少数人的骗保行为犹如蚁穴溃堤，点滴侵蚀如不处理，可能动摇医保体系根基，损害每一位参保人的利益。

其二，是扭曲医疗本质，异化医患关系。“夫医者，非仁爱之士不可托也。”千年古训道出医疗的诚信底色。当医务人员企图骗保，患者不再是需要关怀的生命个体，而是被视作“套取基金的代码”，原本的“生命相托”便异化为“利益算计”，背离“医者父母心”的初心。

更深层看，是对社会道德底线的挑战。自古以来，医者享有的崇高社会地位源于公众对医德的信任。较之常人失德，医者失德的负面示范效应呈几何级数放大。这关于医疗行业的清白，关乎全民福祉，更关乎文明社会的道德底线。

遏制医务人员骗保，需构建一套刚柔并济、疏堵并举的治理体系。如建立跨部门联合惩戒机制，对骗保行为实行“一处失信、处处受限”的信用惩戒；打破信息孤岛，借助大数据、人工智能等技术手段实现智能监控，用技术织就天罗地网，使每一笔资金流向清晰可溯，让欺诈骗保行为无处遁形；建立医疗卫生行业诚信档案体系，将医保信用纳入医师考核评价核心指标，鼓励内部和社会监督，形成行业净化的良性机制。

唯有制度的“铁笼”与医德的“灯塔”相辅相成，医保基金才能成为护佑全民健康的“坚固长城”，医疗诚信大厦才能坚不可摧。▲