受访专家：复旦大学附属华东医院内分泌科主任医师   蒋翠萍

本报记者    张炳钰

糖尿病用药需兼顾控糖与安全。时隔4年，2025版《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案（二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）中国专家共识》（下文简称“共识”）于近日更新发布，明确了“三联方案”的适用人群，为优化2型糖尿病管理提供了重要参考。

复旦大学附属华东医院内分泌科主任医师蒋翠萍表示，糖尿病患者常存在多重病理问题，除了胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足、肝糖输出异常、肾脏葡萄糖重吸收增加外，可能还伴有代谢综合征、心脏问题、眼底病变等。然而，单一药物通常仅能针对一种机制产生作用，例如二甲双胍主要改善胰岛素抵抗、抑制肝糖输出，无法全面解决多环节问题。二联或三联方案则可通过不同机制药物互补，比如，共识中的二甲双胍、二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i，简称列汀类药）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，简称列净类药物），分别作用于肝脏、肠道、肾脏，可覆盖更多病理环节。

此外，对于糖化血红蛋白较高的患者来说，单药的控糖效果有限，且需长期调整剂量，可能引发不耐受。蒋翠萍指出，单药控糖达标耗时更久，二甲双胍大剂量易导致胃肠道反应，部分患者会出现恶心、腹泻等不适。二联或三联用药则可降低单一药物剂量，在保证疗效的同时减少不良反应；还能快速降低血糖，帮助患者尽早达标，减少高糖毒性对胰岛功能的持续损伤，甚至可能让患者实现糖尿病缓解。

《共识》指出，四类人群更适合用三联用药方案进行治疗：新诊断糖化血红蛋白较高的患者（单药或二联治疗达标慢，易延误胰岛功能保护时机）；单药或二联治疗未达标患者；高剂量二甲双胍不耐受患者；胰岛素强化治疗后需简化治疗的患者。相比二联方案，三联方案具有以下优点。

控糖更快。二联用药治疗3个月后，若患者糖化血红蛋白仍高于7%，或足量二甲双胍单药治疗后糖化血红蛋白仍高于7.5%，此时并发症风险可能会增加，需升级为三联方案。可通过三种机制协同，使糖化血红蛋白降幅更大，达标率更高；还可同时控制空腹和餐后血糖，从整体上保持血糖平稳。

保护心肾。研究显示，三联方案可降低全因死亡风险、大血管及微血管并发症风险，同时改善体重、血压等代谢指标。其中，二甲双胍有明确心血管保护作用，列净类药有心血管和肾脏保护作用，列汀类药可减少低血糖风险。

治疗简化。对于经胰岛素强化治疗后血糖达标、但不愿继续注射胰岛素的患者，三联方案可替代注射治疗，简化用药方式，使其在外出旅游或出差场景下更为便捷，提升生活质量。同时，联合用药时，如使用复合制剂，可进一步减少服药片数，避免患者因服药过多而抵触治疗。

蒋翠萍强调，三联用药后，患者需重点关注血糖波动、肝肾功能、药物不良反应等问题。

血糖监测“点线面”。“点监测”即指尖血糖，建议轮流监测不同时间点，了解各时段血糖范围。“线监测”为动态血糖监测设备，尤其适合糖化高或血糖波动大的患者。“面监测”为糖化血红蛋白，需每3个月检测1次，反映近期平均血糖。

依据肝肾功能调药。三种药物均需依据肝肾功能调整药物剂量或禁用，避免损伤。列净类药虽有肾脏保护作用，可能导致肾小球滤过率一过性下降，需定期监测（每3~6个月1次），必要时调整剂量。此外，治疗初期也需监测肝功能，避免药物相关肝损伤。

关注药物不良反应。列净类药物通过尿液排糖，可能会增加泌尿生殖道感染风险。因此，用药期间应适当多喝水，增加尿量，减少糖分在泌尿生殖道停留；注意个人卫生，可每日清洗外阴；若出现瘙痒、异常分泌物等症状，需及时就医，必要时暂停使用列净类药，待感染控制后再评估是否继续用药。▲