可在医生指导下，改用沙坦类、地平类降压药或β受体阻滞剂

上海交通大学医学院药师   刘清清;上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科副主任   石浩强

张女士今年62岁，患有高血压，长期服用依那普利片控制血压。近日，她因左侧肢体乏力8小时入院，被确诊为急性脑梗，医生为其制订了包含人尿激肽原酶（治疗脑梗的药物）的综合治疗方案。在住院治疗的第3天，张女士觉得血压可能有所升高，未征得医护人员同意便自行加服了1片依那普利。服药后约半小时，她开始出现头晕、心慌、面色苍白、冒冷汗等症状，随后很快出现意识模糊、反应迟钝，血压值显示为65/40毫米汞柱。

这是一起极其危险却又容易被忽视的药物相互作用事件，即常用降压药可能会与某些急性脑梗治疗药物之间存在协同降压作用，严重时可导致血压骤降，甚至危及生命。

人尿激肽原酶是治疗急性脑梗的常用药，能特异性水解激肽原，生成激肽和血管舒张素，通过激活血管内皮细胞上的β2受体，促进扩血管物质释放，从而显著扩张外周和脑血管，增加人体缺血区域的血流量，改善微循环，发挥临床作用。而普利类降压药（如依那普利、贝那普利等）属于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），是常用降压药，通过抑制血管紧张素转化酶（ACE）起到舒张血管作用，从而降低血压。

当同时使用这两种药时，可能产生危险的协同作用。人尿激肽原酶不断“生产”血管舒张物质，而依那普利则会阻断这些物质的“清除”，这就好比水龙头在不断放水，而排水口却被堵住了，最终导致血管过度扩张，血压急剧下降，短时间内造成血压断崖式降低，对患者的心、脑、肾等重要器官的血液供应造成严重影响。正因如此，在脑梗治疗药物的说明书中，大多明确将ACEI类药物列为禁忌合并用药。

在脑梗急性期，降压策略应非常谨慎。患者的血压需要维持在相对稳定的水平，以确保有足够的血液灌注，血压过低或降得过快都可能导致“灌注不良综合征”。临床治疗核心原则是基于维持脑灌注压，避免血压剧烈波动，待情况稳定后，逐步降至目标值。

罹患脑梗的高血压患者，在降压时可选择ARB类药物，即沙坦类降压药，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。这类药物的作用机制与ACEI不同，通常不会与脑梗治疗药发生严重相互作用，是目前较为安全的选择，但合用时仍需密切监测血压变化；也可以选用钙通道阻滞剂，俗称“地平类降压药”，如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释片等；还有β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等，该类药物尤其适用于合并心率快或心绞痛的患者。▲