清华大学北京清华长庚医院疼痛科主任   路桂军

我是一个疼痛科大夫，经常有人问我们是怎么看病的。和其他学科不一样的地方是，来找我们看病的患者，首先已经明确有了疼痛的情况。因此，我们接触到患者时首先会问他：“怎么疼？哪里疼？多长时间了？加重和减轻有没有诱发因素？曾经做过什么治疗？”

对于疼痛症状本身，我们会进行二级问诊，经常会问：“是怎么个疼法？酸痛、胀痛、刺痛、跳痛，还是火烧火燎地疼？”

酸痛、胀痛，一般是肌肉筋膜疼痛；放射性疼痛、触电样疼痛，一般是神经痛；搏动性疼痛、一跳一跳地疼，往往是缺血性疼痛和感染性疼痛；如果是火烧火燎地疼，像抹辣椒水一样，那是神经病理性疼痛。如果老年人出现疼痛，而且以夜间为主，要考虑是不是长肿瘤了。

所以，我们相当于是全科医生，什么疼都看，但并非什么疼都治。如果疼痛是某个疾病的症状，我们可以让患者到对应的科室去，起一个高级分诊的作用。比如，患者在呼吸时会疼，可能是胸膜疼痛，我们会让他去呼吸科或者胸外科就诊；如果是高血压头痛，会让他去神经外科。很多难治性疾病伴有疼痛症状的，长时间得不到有效治疗，疼痛科医生通过剥丝抽茧的分析，会发现疾病的病因所在。

四年前我看了一位来自西北地区的女患者，全身多发疼痛，寝食难安，身形消瘦，已经丧失了劳动力。她自诉两个肩膀疼、两个臀部疼痛，是一种酸痛胀痛——我们知道这是肌肉疼痛；痛处喜欢受重压，家人给捏住或压迫会好一些。对于她说的这个细节，我们很敏感，因为有一种疼痛叫微量元素中毒性疼痛，这种疼痛喜欢受重压，多发生在上肢带肌和下肢带肌。

我就问她：“您有没有用过一些特殊的物品，比如接触一些燃料、废物？”她说都没有，但我还是建议她查一下微量元素。检查出来发现她体内汞超标了5倍。我再问她：“发病之初那段时间，您有没有用增白护肤品？”她说确实用过，用了一阵感觉痛不欲生，就不再用了。我说：“你这是汞中毒，如果还留有残存的护肤品，可以查一查。”一化验，就是汞超标。后来我一边让她用止疼药，一边推荐她去了职业病防治科，用了一些排汞的药，四个月以后她就康复了。所以说并不是把疼立刻止住，就算是一个好的疼痛大夫，我们还要有综合诊查的能力，可以通过检查治疗缩短整个诊疗过程。

疼痛科大夫另一个必备素养，就是相信患者是真的疼。除了询问怎么疼法，问诊时我们也要判断患者的疼痛程度。但疼痛是一个纯主观感受，通过任何检查都无法查出病人疼痛是几分。所以我们首先要相信患者的话语，同时进行一些客观判断。

我们经常先问患者，给疼痛打个分数，0到10分的话，你评价是几分？有些患者会说9分、10分，简直“痛不欲生”。可我们看他寝食得安，语言逻辑也很清楚，不像痛不欲生的人，就会问他：“会不会疼得睡不着觉？”回答说：“不会。”“睡着以后会疼醒吗？”“也不会。”

睡眠是一个客观的标定评分，3分以下的疼痛不会影响睡眠，虽然会有不舒服，但是寝食得安；3分以上的疼痛寝食难安，比如严重的外伤会疼得睡不着觉；6分以上的疼痛就属于重度疼痛了，会痛不欲生。这个患者说自己是9分、10分疼痛，而他睡得很好，那问题出在哪了？实际上，患者是渴望得到你的关注，才把病情说得更严重一点。但我们在用药的时候，一定要按3分以下的疼痛进行治疗。

经常有人把疼痛和痛苦进行比较，这两个词很相近，却是完全不同的词汇。我们认为，一个慢性疼痛患者如果符合3个条件的话，一般就会过渡到痛苦状态：

第一，恶性刺激持续存在。比如肩膀受了外伤，疼了一天、两天，甚至十年、二十年一直在疼。第二，信任危机，患者的“痛不欲生”被熟视无睹。很多住院患者都告诉大夫“疼得受不了”，大夫看他语言思维逻辑很清楚，躺的姿势也很随和，觉得应该没有这么疼，就打一支生理盐水安慰一下，甚至怀疑他是镇痛药成瘾依赖了。这个患者或许是真的有内脏痛，只是在坚持着，但因为自己不被信任，他接下来就对这个大夫产生质疑了。第三，治疗的无望感、无助感。已经疼了10年，还要疼多长时间？是不是余生要与疼痛相伴了？如果出现以上3个条件，一个疼痛患者很容易转变成痛苦状态。

疼痛患者不一定痛苦，痛苦的患者多有疼痛。我们要区分他遭受疼痛以后有没有被信任，有没有希望。对于一些难治性疼痛、慢性疼痛的患者，我们可能治不好他的疼，但首先要相信他是真的疼，给他一个希望，他就会从痛苦状态退回到疼痛状态。▲