首都医科大学临床营养学系主任   石汉平

医院是营养不良发生率最高的场所，住院患者是营养不良发生率最高的人群。更为严重的是，一些患者在住院期间营养状况非但没有改善，反而进一步恶化。数据显示，20%~60%的住院患者入院时存在营养不良，30%~80%的患者在住院期间发生显著的体重丢失。诊疗活动干扰、营养摄入不足等均容易导致住院患者出现营养状况恶化，这种营养不良不仅会延长患者住院时间、增加并发症风险，还会导致医疗费用上升和死亡率升高。

然而，长期以来，营养管理在临床实践中被边缘化，被视为“辅助性措施”。我们倡导建设“无饿医院”，就是要扭转这一观念，实施规范化的营养诊断和治疗，将营养治疗作为疾病治疗的基础环节与一线治疗，有效预防“饥饿”、治疗营养不良，保障患者的健康和安全。

具体到肿瘤患者领域，有统计显示，我国71%的住院肿瘤患者没有得到任何形式的营养治疗，中、重度营养不良患者的营养治疗率仅为43.9%，得到营养治疗的患者中59%为不规范营养治疗，单独肠外营养占91.7%，肠内营养联合肠外营养占6.94%，单独肠内营养仅占1.38%。我国18家医院肿瘤患者摄入量调查发现：34.0%的患者能量摄入不足目标需要量的60.0%；实际每日摄入能量仅达目标需要量的65.3%；实际每日蛋白质摄入量仅达目标需要量的74.4%。由上可见，我国肿瘤患者营养不良状况严重且未建立规范化肿瘤营养治疗体系。

此外，我国肿瘤患者的营养认知误区也有很多，最为主要的4个误区分别是：忌口、偏食、试图“饿死”肿瘤、认为“营养促进肿瘤生长”。肿瘤患者是营养不良高发人群，国外报告40%~80%存在营养不良，50%~80%存在恶液质（即恶病体质），20%直接死于营养不良，30%直接死于恶液质。

营养治疗的作用不仅仅是改善营养状况，治疗营养不良，而且直接或间接杀伤肿瘤，提高临床效果，改善生活质量，延长生存时间， 同时节约医疗费用。营养治疗的经济学后果一直是全社会关心的问题，传统的观念长期错误地认为营养治疗会延长住院时间，会浪费社会资源。实际上，恰恰相反，营养治疗不但显著改善了临床结局，提高了患者生活质量，延长了患者生存时间，而且显著节约了医疗费用、缩短了住院时间。

而建设“无饿医院”，远非只是加强医院营养科的建设。实际上，它是医院的“一把手”工程、系统工程和管理工程。其挑战主要体现在以下几个方面。

第一，医院管理人员与部门负责人对住院患者营养不良的重视程度需要进一步提高。“无饿医院”建设的终极目标是提高医疗质量与医疗安全，特别需要管理人员的高度重视。

第二，系统性管理机制的缺失。传统医疗模式下，营养管理分散在临床、护理甚至是后勤等部门，缺乏统一的管理架构。例如，营养筛查可能由一线护士完成，但后续评估和治疗需要临床医生与临床营养科人员协作。若缺乏跨部门协作机制，极易出现流程断裂。

第三，临床营养管理能力仍不足，缺乏营养管理培训和教育机制。优秀人才数量无法满足临床需求。一些医生对营养诊断工具、肠内肠外营养治疗规范掌握不熟练。

第四，患者认知与依从性挑战。部分患者认为治病优先于吃饭，或因治疗的原因而拒绝营养干预。

第五，质量控制和评价体系对各项工作稳步推进和有效落实至关重要，但目前相关体系尚未建立。

此外，信息化支撑不足也是建设“无饿医院”的现实瓶颈。目前，一些医院尚未建立营养管理数据平台，难以实现筛查、评估、治疗的全流程追踪和质量控制。

从目标角度看，“无饿医院”建设就是要确保患者住院期间吃到卫生、经济、营养的膳食，尽可能减少诊疗活动对饮食的干扰，确保患者得到合理的营养治疗，从而有效预防医院获得性营养不良，有效治疗原有疾病相关性营养不良，最终实现提高治疗效果、改善临床结局、节约医疗费用的目标。期望在不远的将来，通过社会各方共同努力，开创我国肿瘤营养治疗新局面，走出、走好临床营养高质量发展的道路，力争让人人实现享有良好营养的愿望。▲