受访专家：复旦大学经济学院副院长  许  闲

本报记者  施  婕

随着健康意识不断增强，购买商业健康险成为许多家庭的重要选择。该行业近年来发展迅速，恒泰证券预测，到2030年我国健康险总体规模将达2万亿~2.5万亿元，年均复合增长率约13%~18%。产业繁荣的背后，现实矛盾日益凸显：大量处于亚健康状态或患有慢性病的人群，并未被纳入保障范围，最需要风险兜底的群体反而陷入投保无门的困境。

有点小毛病，投保便遭拒

山西太原的李女士长期坚持为家人配置商业健康险。然而，她本人去年体检时发现一处不足4毫米的肺部结节，今年续保时却被告知不符合投保条件。咨询多家保险公司后，李女士得到的答复高度一致：体检发现结节，通常无法通过核保（保险公司在承保前对投保申请进行审核、评估和决定的过程）。

上海白领陈女士的经历更为无奈。她在体检中查出某项肿瘤标志物指标异常，为了以防万一，陈女士决定为自己买一份商业健康险。但即便医生确认其健康状况无虞，陈女士仍被多家保险公司拒绝承保。上海的张先生则是在保险等待期（也叫观察期或免责期，指保险合同生效后，即便出现事故保险公司也暂不承担赔付责任的阶段）参加单位体检时，查出2型糖尿病，最终导致保单未能生效。

看似健康的儿童，也可能因过往医疗记录受阻。李女士提到，她4岁的孩子曾因肺炎住过院，这一经历成为保险公司拒保的理由。一线保险业务员郭勇透露，儿童被拒保不少与发育不完全相关。比如，婴幼儿常见的卵圆孔未闭，在医学上被视为心脏发育异常，可分为生理性和病理性两类：生理性大多能随年龄增长自行闭合，病理性则需干预。由于早期难以区分二者，保险公司为规避风险，常将其列为拒保原因。

老年人的投保难度更为突出。多数商业健康险设有严格的年龄限制，60岁以上人群产品选择极为有限，重疾险几乎无法购买。尽管国家金融监管总局2025年数据显示，已有25款长期医疗险将投保年龄放宽至70岁以上，但整体供给仍显不足。更关键的是，老年人投保常面临“保费倒挂”，即所缴保费总额超过保额。若患有糖尿病、冠心病等慢性病，要么需额外加费，要么直接被拒保。

拒保背后有多重考量

保险公司为何对健康异常人群“敬而远之”？复旦大学经济学院副院长许闲表示，这并非单一因素导致，而是商业保险本质属性、行业发展局限等多重因素共同作用的结果。

核心逻辑：商业保险的风险对冲本质。商业健康险的盈利性质决定了保险公司必须控制风险。对已知的健康问题（如确诊慢性病、明确的结节病灶等），若无条件承保，会直接导致赔付率飙升，长期下来可能让保险产品入不敷出，无法持续运营，反而损害所有参保人的利益。

行业局限：产品同质化导致“不敢突破”。当前健康险市场存在严重的产品同质化问题。多数险企产品形态单一、保障范围趋同，普遍陷入“保健康不保‘非标体（保险术语，指因健康状况不佳或存在既往病史导致风险高于标准人群的投保个体）’”“保短期不保长期”的错配困境。健康异常人群专属产品运营成本高且风险不确定，险企缺乏研发动力。

现实制约：风险评估与数据支撑不足。健康异常人群的风险评估难度远超普通人群。例如，同样是高血压，控制稳定无并发症与病情反复伴器官损伤的风险完全不同，后续医疗支出也天差地别。要实现精准定价，需要海量的健康数据、成熟的风险模型作为支撑，但目前行业相关积累不足。

许闲说，商业健康险对“非标体”的缺位，会加重基本医保的负担。2023年，商业健康险赔付支出仅占居民医疗总费用的7%左右，与基本医保的支出规模相去甚远。大量“非标体”人群的医疗费用只能依赖基本医保，不仅让医保基金压力增大，也让多层次医疗保障体系难以落地。

保障生态需协同发力

尽管商业健康险在承保“非标体”方面存在诸多制约，但行业内外已在积极探索破局路径，致力于构建更加包容、可持续的保障体系。许闲介绍，目前全国有超200个城市推出了具有地方特色的定制型商业医疗保险产品。如上海的“沪惠保”、北京的“北京普惠健康保”、杭州的“西湖益联保”及广州的“穗岁康”等，普遍不设年龄、职业限制，也不因投保人患有既往病症而拒保。

保险经纪人张佳戎补充道，针对健康异常人群，部分险企也形成了更规范、全面的核保方式：当客户存在健康异常或疾病史时，保险公司会要求提供病历、体检报告等资料，必要时指定专项体检，或查询医疗记录、医保消费数据，结合年龄、性别、职业风险等多维度信息形成完整风险画像，最终给出适配的承保方案。郭勇说，这种情况下，肺结节、乳腺结节等人群补充有利复查报告后，核保结论可从“延期”转为正常承保，或可采用“除外承保”模式，即排除与结节相关的疾病责任后，其余保障不受影响。

但许闲认为，要从根本上打破商业保险局限，还需构建协同支持体系。

政策引领，激发险企活力。政府可出台税收优惠、补贴等政策，激励险企研发“非标体”产品。当前，国家医保局已探索设立“创新药商保目录”，明确将商业健康险定位为多层次医疗保障体系的重要组成部分，未来可出台更细致的引领性政策，指导商业健康险进一步丰富完善。

行业革新，突破发展困境。险企需突破产品同质化困境，从“事后赔付”向“事前干预”转型。我国已有头部机构设立健康管理子公司，实践“保险+健康管理”的新模式，通过健康监测、慢病防控等服务降低理赔风险，同时提升“非标体”人群的保障体验。行业还需加快建立统一的“非标体”风险评估标准，积累细分领域健康数据，优化核保模型，提升风险定价精准度。 科普先行，消除认知误区。可通过公益宣传、科普讲座等多种渠道，加强商业健康险知识普及。一方面消除“投保难=理赔难”的认知误区，让公众了解核保逻辑与差异化承保方式；另一方面引导“非标体”人群主动了解专属产品，理性配置保障，避免因认知不足错失投保机会。▲