受访专家：首都医科大学附属北京中医医院消化科主任医师 沈 晨 ¨北京大学人民医院骨关节科主任 林剑浩 ¨上海市健康服务与政策研究中心主任 鲍 勇,本报记者 牛雨蕾

“做了6年骨科医生，处方系统突然提示不能开中成药了，就连常规的外用膏药都无法开具，要求完成1年‘西学中’培训才能重获处方权。”广东某骨科医生的一番话近期在业界引发热议。同期，山东、河南、四川等省份的部分医院纷纷出台相关通知，要求西医不经培训不得开具中医药处方。河南某医院直接发布“所有非中医人员不准开具中药、中成药等中医药项目”的通知，意味着即使经过1~2年中医培训，西医师也不得开具，堪称“最严禁令”，再度将这一话题推向风口浪尖。

从“默认许可”到“培训准入”

作为临床诊疗的重要组成部分，中成药的应用日益广泛，且价格普遍不低。2019年之前，法律法规、部门规章都未对西医能否开中成药做出明确规定。原卫生部2007年发布的《处方管理办法》仅对麻醉、精神药物设立了特殊处方权，并未区分中西医，客观上形成了“有处方权的医师即可同时开中西药”的情况。于是，“西医开中成药”成了常态，部分医院甚至将开具比例纳入考核指标。以药养医被根除后，综合性医院的使用量持续攀升。

随之而来的用药不规范、辨证不精准等问题，也让中成药的合理使用面临考验。事实上，上述限制西医开具中医药项目的要求不是首次出台。2019年，国家卫健委下发《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》，首次明确非中医类别医师若要开中成药，需经过不少于1年的系统中医药培训并考核合格；若要开具中药饮片，相关要求更严格。此后，各地纷纷发布了相关规定。但政策留有一定余地，直到近年来医保限制持续收紧，各地才加大执行力度，有了前文所提的各种要求。

更有部分医院同步推进精细化管理。比如，在处方系统中设置智能拦截模块，对未获资质的西医开具的中成药处方进行实时拦截；建立中成药处方全流程监管体系，以进行全方位监控。不少医院也在扩大“西学中”培训覆盖面，为有需求的西医搭建资质获取通道，保障临床合理用药需求。

西医为何要“限方”

“西医能否开中成药”的临床争议一直都在，支持的人称，新规能从根源上遏制中成药滥用；反对者表示，部分经过系统培训的西医完全有能力合理使用中成药，简单禁止不利于中西医融合发展。可见，双方的出发点都是用药安全。记者采访不同专家后发现，西医“限方”可能有以下原因：

中药“西用”风险大。首都医科大学附属北京中医医院消化科主任医师沈晨指出，中成药使用需遵循中医“辨证论治”的核心逻辑，未接受系统中医培训的西医，容易忽略药物特性，增加用药风险。“同是治疗腰腿痛的中成药，有的是治疗湿热证，有的是治疗虚寒证，若不辨证施治，给虚寒证患者用清热药，不仅无法缓解症状，还可能诱发毒副作用。”比如，骨科常用的一种“接骨片”，里面就含有汞（朱砂）；某清心丸含有雄黄，其中有三氧化二砷，都有毒性。北京市中医药管理局与北京市中医药学会的一份调查显示，西医师的中成药不合理使用率最高达43.7%。

医保超支压力大。自药品零加成全面推行，公立医院失去药品利润后，中成药由于品规多、厂家杂、定价空间大，易成为医院创收的替代选项。曾有患者反映，一个普通的感冒、咳嗽，医生在开出几十元的西药外，还可能搭配数百元的中成药，“真的有必要吗？”一位上海医生告诉记者：“以前医院会暗示医生开具中成药的占比不能低于特定标准，本质其实是为了补充营收。”而且，部分独家中成药单价高、占用医保基金的比例高。上海市健康服务与政策研究中心主任鲍勇表示，“限制西医开具中成药，客观上能减少不合理的医保支出，但这绝不能以牺牲患者合理的临床需求为代价。”

不少慢病患者长期依赖一些中成药作为辅助治疗，现在西医无法开具，患者要么去中医科就诊，要么改用西药，可能面临其他副作用。而且，除口服中成药、外用膏药外，“中医药项目”也涵盖部分中医术式。比如在骨科，“骨折闭合复位内固定”被划定为“中医术式”，未接受培训的西医失去操作资格，只能为患者进行“开口手术”，反而增加了创伤。对此，北京大学人民医院骨关节科主任林剑浩强调，随着中西医结合的推进，临床已形成不少成熟的融合疗法，很难将一种术式简单界定为纯中医或纯西医诊疗。落实这一政策时，决不能“一刀切”。

作为中医，沈晨也表示，尽管西医开具中成药存在安全隐患，但全面禁止相当于剥夺了患者的一条治疗路径：“无论是中医还是西医，只要是经过科学验证的有效诊疗手段，都应合理保留。”

让西医“会开、开好”是关键

单纯以执业类别划分处方权限，难以从根本上解决问题。“十五五”规划提出，要坚持把中医药事业放到卫生健康事业全局中部署推进。专家一致认为，关键在于如何让西医“会开、开好”，既充分发挥中成药的临床价值，又守住用药安全底线，最终让患者受益。具体可从以下几方面推进：

推行专科定向培训。沈晨提出，西医可针对所在专科的常用药物开展重点培训。“比如，骨科用于诊疗的中成药可能仅十余种至二十种，只要医生掌握这些药的适应证、禁忌证，具备相应的辨证能力就足够了。”鲍勇也认可这一思路，他表示，目前国内多数医学院校的5年制、8年制西医专业已开设中医基础课程，为规范使用中成药奠定了基础。在此基础上，医院可扩大“西学中”培训覆盖面，让有需求的西医能便捷地参加专科定向培训，快速达到规范用药要求。

实施分级分类管理。针对不同风险等级的中成药，可采取差异化的监管策略。鲍勇建议，部分低风险中成药（如骨科外用膏药），其说明书已明确标注适应证、用法用量，且使用风险较低，可允许西医依据说明书和患者的实际病情直接开具。“监管部门可牵头建立中成药风险分级体系，适当简化‘低风险、高临床需求’品种的开具准入条件，兼顾规范与效率。”

建立动态调整机制。专家们普遍认为，政策实施后需定期收集临床反馈，动态调整细则。例如，对培训效果进行跟踪，若西医经定向培训后，中成药处方不合理率大幅下降，可维持现有培训模式；若部分低风险中成药仍频繁出现用药问题，需重新评估准入条件，针对性补充培训内容。同时，鼓励医院建立“中西医联合审核”机制，由中医医师协助把关复杂病例的中成药处方，进一步降低用药风险，提升诊疗安全性与有效性。▲