受访专家：对外经济贸易大学保险学院教授 于保荣 

东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任 张 晓

本报记者 谭琪欣 王艾冰

一边是患者必需的“救命药”，一边是“药占比”等刚性指标；一边是基金的可持续运行，一边是临床的迫切需求。面对多方压力，如何让必需的治疗畅通无阻？解决这一问题，需要在一系列变量中寻找最佳平衡。

被额度困住的“救命药”

去年11月，安徽李谅（化名）的家人因病毒感染住院，并出现肝损伤，急需一种医保目录内的保肝注射液。然而医院药房表示，该药每个季度都有“限额”用量，当前无法开具。最后，患者不是通过医院的处方系统，而是在科室主任的“反复协调”下才用上药。

被“卡额度”的不只李谅一人。每月第一个工作日的清晨，美林（化名）必须雷打不动赶到广州一家三甲医院排队，为患有乳腺癌的母亲“抢”当月依西美坦片的医保配额。“月初还有可能挂上号开到药，一旦额度用完了，药就开不了。”她说，一盒药经医保报销后自付300多元，如果自费购买，价格超过1000元，长期来看是一笔不小的负担。

感到压力的不只是患者，医生也在“额度”和临床需求之间两难。“月底很多药会被系统锁定，原因是额度超了”“有些高价药甚至按‘粒’计算”……来自北京、广东、湖北等多地的医生向《生命时报》记者反映。对外经济贸易大学保险学院教授于保荣透露，曾有地方三甲医院因使用诺西那生钠等高价药物，导致科室药费指标连续超标，医务人员绩效被扣发。

于保荣表示，“额度”的矛盾在罕见病、肿瘤等领域的高值创新药上最为突出。“即便经过国家谈判大幅降价，这类药品单次费用仍然较高。一旦使用集中，会迅速推高医院或科室的‘药占比’‘次均费用’，触碰指标的红线。”于是，患者的用药权，难免被折算成医院管理中的一个可调整变量。

多重指标织成的“高压网”

记者了解到，公立医院的医保支付模式为“总额预付、结余留用、超支不补”，本意是激励医院主动控制成本、提高效率，但在实践中，有限的基金变成预算的约束，成为了一张“高压网”。东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓表示，为保障基金安全，医保部门将药品备药率、非医保药使用率等指标与医保基金支付挂钩。同时，卫生健康部门在“国考”体系设定“药占比（药物收入占医院总收入的比例）”“次均费用”等刚性指标，这些指标的完成情况直接与医院评级、管理者考评，甚至绩效工资总额挂钩。这样的管理方式，不可避免地带来了一些问题。

最优和达标矛盾。当前，正在大力推进的DRG/DIP（按病种/病组付费）改革，即“打包付费”，是为了激励医院用更少的资源治好病。但一位肿瘤医院医保办主任坦言，不少昂贵的创新药、靶向药，一个标准疗程的费用就容易超出对应病种的医保支付总额，导致临床最优方案和考核指标形成矛盾。

药物管理较粗犷。多数医院缺乏精确的数据管理系统，无法实时分析不同药物的临床效益和费用占比，尤其是高值药品，难以实现“该用的用好，不该用的管好”，只能粗放地“一刀切”，要么设定全院总额，要么限定单一药品比例。

只为减轻运营负担。在药品“零加成”政策下，医院销售药品本身无利润，但需承担药品的采购、储存、管理和人员成本。不少创新药需特殊冷藏条件，对设备和管理要求更高，进一步增加了医院的运营负担。而按需购买、设定月度配额，可有效降低风险。

于是，医院就像是基金“守门人”，必须在多重目标中谨慎平衡，压力层层传递至药物直接相关的诊疗一线，一些医院甚至为医生设定个人“开药额度”。同时，为保障用药稳定，医院与定点药店同步供药的“双通道”政策在执行中也有困难。比如，医生担心处方外流的用药安全问题，不愿开具外配处方；定点药店的药事服务能力参差不齐等。

控费无错，需找到平衡

于保荣认为，控费本身没有错，关键在于控制“不必要的滥用和过度使用”，推动管理模式从相对简单的“粗放式控费”，转向更科学的“精细化治理”，提高医保基金的使用效率。

目录“一减一增”。‌做存量减法，建立更灵活的医保目录动态调整与退出机制。基于严格的药品循证评估，将疗效不明确、已被淘汰的药品调出目录，节约无效支出；‌优化增量‌，在评估新药是否纳入医保目录时，应更注重临床价值和成本效益、患者获益，而非只看价格等。

管理“一内一外”。利用医保大数据赋能，在院内梳理常用高值救命药的用量规律，考虑对重症、罕见病患者用药额度进行单独核算，避免常规药物挤占救命药空间，也减少超标扣罚的风险。在院外，完善医院、“双通道”定点药店与医保信息系统，确保处方可追溯、责任可划分。这样一来，患者遇到院内药品额度用尽时，可通过定点药店凭处方购药并享受同等报销，不需要扎堆抢医院配额。

基金“互帮互助”。当前，城镇职工医保个人账户的资金沉淀巨大，稳健运行，但城乡居民医保覆盖常年“紧张”。2026年1月8日，国家医保局发布“跨省共济”相关通知，将“沉睡”的个人账户资金转化为“家庭健康金”。张晓表示，未来需提升统筹层次，从早期的市级统筹到省级统筹，最终目标是实现全国统筹。同时，鼓励商业健康保险发展，建立由政府、慈善、社会力量共同筹资的“救命药专项救助基金”。

畅通“例外”机制。于保荣提到，多国均面临医疗预算约束，这提示我们建立畅通、以临床需求为主导的“例外申诉机制”，比如“救命药豁免清单”，简化申请流程，比如可由主治医生协助，向医院医保部门提交用药必要性说明，为临床必需、紧急用药开辟便捷豁免路径。▲