受访专家：上海市卫生和健康发展研究中心主任  金春林

本报记者  刘静怡

2026年1月，国家医疗保障局发布《关于开展个人医保云建设试点申报工作的通知》（以下简称《通知》）。虽然目前暂无公开的首批试点城市名单，但在专家看来，这标志着我国医保服务正迈入以个人为中心的智慧化管理新阶段，将直接影响个人就医体验与相关产业生态。

从“窗口排队”到“云端办理”

作为依托全国统一医保信息平台构建的专属线上服务空间，个人医保云将运用数据分析技术，为参保人构建多维度个人画像，并动态更新。其主要包含三类内容：个人医保健康档案，整合既往病史、既往手术史、过敏史、诊疗记录，以及来自医疗机构、药店、可穿戴设备等各类终端的健康监测数据等，支持健康风险提示与就医参考；个人医保财务档案，集成参保缴费、就医支出、账户收支等情况，提供费用分析与医疗保障建议；个人医保信息档案，归集基本信息、亲情关系、信用记录等，支撑服务关联与信用体系建设。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受《生命时报》记者采访时说，个人医保云并非简单的查询工具，而是一个以个人为中心的“国民级健康智能体”，也可以将其看作“数字化的健康双胞胎”，这是人工智能在医保领域的重要应用。

对于普通参保人而言，个人医保云带来的最直观变化是办事效率的指数级提升。人们在办理医保业务时，常面临跨地区信息不通、材料重复提交、窗口排队等候等问题。个人医保云建立后，参保登记、关系转移、费用结算等过去需线下提交材料、多日等待审批的流程，将有望缩减为几分钟的在线操作。

以个人为主体的数据贯通，还将推动医疗服务从“千人一面”向“一人一策”转型。“例如，根据个人档案模拟治疗方案、推送个性化筛查建议；就医时，医保码实现全流程提醒；慢病管理从被动治疗转向主动预警等。”金春林说，这种视角的转变有助于强化个人作为健康第一责任人的角色，使健康管理更精准、更主动。

破解数据孤岛困局

除了为公众就医带来便利，这一平台也将影响我国健康产业发展。金春林认为，个人医保云建设的启动，标志着官方首次明确数据可围绕个人进行持续、有组织的利用，有助于从根源上破解医疗健康领域的数据孤岛问题。

就诊、购药、医保支付等医疗行为，无时无刻不在产生数据。但大部分情况下，这些数据被“封存”在医保、公共卫生等不同部门，难以产生真正的效用。例如，慢病管理记录等高价值数据，分散在卫健部门的不同系统；可穿戴设备等监测数据，能动态反映健康状态，但当前面临标准不一、质量参差不齐等问题。

按照《通知》要求，获得资格的试点地区要稳步拓展全时、全域、全维、全生命周期医保健康数据覆盖。这意味着，过去按部门归属、呈碎片化特征的医疗、医保、公共卫生数据，将以个人为主体实现贯通。

金春林解释说，个人医保画像的价值是多向的：面向医疗机构，可辅助医师、药师提升诊疗精准度；面向个人，可提供定制化健康建议；在隐私保护前提下，匿名化数据还能为药企研发、保险产品设计、医药市场决策等，提供更具参考价值的群体性数据，促进产业创新。

隐私保护是重中之重

2022年3月，我国基本建成全国统一的医保信息平台，形成国家和省两级架构的统一信息化格局。国家医保局2025年数据显示，全国每年约100亿人次、3万亿元医保费用的收支和结算在这一平台完成。这为个人医保云的构建奠定了平台基础。但在专家看来，个人医保云的推广仍面临多重挑战。

数据标准与质量待统一。目前，全国各级医院的病历、检验、编码、处方格式等不能完全统一，可穿戴设备、体脂秤等家用监测产品存在数据格式不一、质量参差不齐等问题。必须建立以疾病分类、临床诊疗、药品耗材等关键要素为核心的数据标准体系，才能打破数据“跨界”共享与业务协同的障碍。

隐私保护技术待完善。个人健康数据的敏感度极高，既要实现数据可用，又要保证数据不可见、不可导出。因此，在利用数据进行健康管理与产业服务时，必须平衡数据利用与隐私保护的关系。“应依赖隐私计算等技术手段对数据进行清洗、加密，并建立可审计、可追溯的监管机制，同时明确商业使用的边界。”金春林强调，特别是要保证安全能力较弱的基层，不会成为体系的短板。

跨行业合作待加强。个人医保云的落地是一项涉及多部门、多层级的复杂工程，超出了单一领域的职责范畴，协调难度较大。因此，必须推动医保、卫健、医院、可穿戴设备厂商、保险公司等多方主体深度协作，理清责权，有效激励。

打通全国14亿人的碎片化医疗数据只是第一步，以后还要解决老人、农村、低数字素养群体使用困难等问题，以及公众针对“云”“大数据”“AI”等可能存在的担忧。只有理顺所有环节，个人医保云才能真正实现预期。▲