受访专家：南方医科大学珠江医院胸外科主任 乔贵宾

中国医学科学院肿瘤医院胸外科副主任医师 苏 凯

本报记者 牛雨蕾

“你的结节没有增长那么多，颜色还变浅了，定期随访即可，不需要手术。”当中国医学科学院肿瘤医院胸外科副主任医师苏凯说出这句话时，来自唐山的容女士（化姓）愣住了。此前唐山市一家基层医院的医生郑重告知，她肺部的磨玻璃结节正在快速增长，必须尽快住院手术切除。两次诊断、两种结果，这场差点发生的手术让容女士心有余悸：“还好及时来大医院看了！”容女士的情况并非个例，记者走访多家体检机构、梳理典型病例观察到，受诊疗资源不均衡等多重因素影响，肺结节过度诊疗问题客观存在，基层相对多见。

一个“长大”的结节

去年8月，因邻居体检查出肺结节，并在医生建议下做了手术，容女士出于对健康的担心也到唐山市一家基层医院做了CT检查，结果还真查出一个“10毫米×9毫米”的磨玻璃结节。《肺结节诊治中国专家共识（2024年版）》中，“10毫米”正处于“中危结节”临界，医生便建议她3个月后复查。

3个月后，容女士遵医嘱复查，CT显示结节已增至“13毫米×13毫米”。医生表示“速度太快了”，需立即做增强CT，“必要时尽快手术”。“当时我的脑子一片空白，家里人让我到北京的大医院再看看。”于是，她连夜盯着线上挂号平台，终于挂到了中国医学科学院肿瘤医院的号。

针对同一份影像，苏凯给出了上述截然不同的诊断。他向记者解释，结节形状多不规则，不同切面相差3~4毫米很常见，容女士报告中的数值变化就是典型体现。有经验的专家会综合密度、年龄、家族史等因素进行判断。但“很多良性病变的影像表现和早期肺癌高度相似，基层医生大多鉴别经验不足，常依赖报告上的数字，只要结节超过10毫米阈值或增大，就容易判定为‘快速进展’并建议手术。”国家持续推进优质医疗资源下沉，正是为逐步缩小上下级医院间这种诊疗差距。

类似情况也发生在家住北京郊区的刘先生（化姓）身上。2024年9月，刘先生体检发现“8毫米×8毫米”的肺结节，大小、形态并不高危。但基层接诊医生结合其2023年胃早癌手术史，给出“不排除胃癌转移”的可能性。“听到‘转移’两个字，感觉天都塌了。”刘太太回忆道。夫妻俩随后跑了城里多家三甲医院，大多数专家认定“只是良性病变”。果然，后续复查中，结节自行缩小至5毫米。“只是一遍遍跑医院，身体和精神都快扛不住了。”

现阶段，大量肺结节筛查、初诊工作下沉至基层，基层医务工作者为规避漏诊，守住防癌第一道关口，部分医生判读影像时可能“宁严勿松”，比如怀疑炎性瘢痕为可疑病灶。若诊断直接关联手术，容错率就太低了。还有不少基层患者没有“二次问诊”的意识和渠道。容女士告诉记者，当地很多人查出肺结节后，大多直接做了手术。

钟南山院士曾指出，肺结节过度切除率在20%~40%。《胸部肿瘤学》发表的一项研究，对浦东新区320余万常住居民进行分析，发现中国肺癌患者过度诊断率持续攀升，女性整体过度诊断率已从2011~2015年的22%飙升至2016~2020年的50%，多达88%的惰性肺腺癌为过度诊断。

记者梳理研究内容发现，过半被切除的肺结节，术后病理证实为惰性病灶，即便不手术，也不会引发不适、缩短患者生存期；如果手术了，反而有遗留慢性咳嗽、气短、胸痛等后遗症的可能。有专家指出，切除一个肺部小结节，连带切除的正常肺组织，可能是结节体积的十几倍。

多因素催生过度诊疗

近年来，国内肺结节手术量大幅增长。中国心胸血管麻醉学会公开数据显示，仅2022年全国肺结节手术总量就突破50万台。庞大体量背后，过度诊疗并非单一因素。

筛查更精确。低剂量螺旋CT自2011年被证实可降低肺癌死亡率后被广泛推广，加上公众体检意识增强，结节检出率明显升高，但也带来了新问题。有学者指出，这可能导致50%的过度诊断：大量惰性、终身不会引起症状或导致死亡的病灶被查出，被纳入诊疗流程。但不可否认，大范围 CT 筛查挽救了大量肺癌患者的生命，在早癌防控中不可或缺。

机构在推动。《肺癌筛查与早诊早治方案》明确建议，50~74岁、吸烟超过20包年、有肺癌家族史等高风险人群，需每年进行低剂量螺旋CT筛查。但记者走访多家体检机构发现，胸部CT被当成套餐卖点，价格比普通体检高600~1000元。但销售人员不会主动告知“高风险人群才有必要”；查出结节后，体检机构只能给出“建议尽快就医”的建议，将大量低风险人群推向临床。

患者有压力。“一定比例的过度治疗，是患者主动要求的。”南方医科大学珠江医院胸外科主任乔贵宾在门诊中发现，即便已明确告知良性，仍有大量患者坚持手术，直言“即使是良性的也要切掉，不然睡不着觉”。他甚至见过几位胸外科主任医师，知道惰性结节不必处理，最终仍没能扛住患者压力走上手术台。

医院鼓励做。一位不愿透露姓名的胸外科医生告诉记者，当下肺结节微创技术成熟、风险较低、住院3~5天即可出院，已成为部分基层医院的业务增长点。当手术量与科室及绩效挂钩时，对于“可做可不做”的结节，医生便倾向于鼓励患者“做”。

诊疗重在逻辑

两位患者差点“挨一刀”的经历，折射出肺结节诊疗亟须规范的现实。

科普先行缓解焦虑。乔贵宾在临床中发现，即使切了结节，患者的“焦虑心结”也无法缓解，“又会担心复发”。首次发现磨玻璃结节的患者，不妨先观察，不必急着手术。同时，用科普让公众了解肺结节，消除恐惧。比如，将惰性结节比作“蜗牛爬行”，将休眠癌解释为“一直在沉睡”，而不是只说“不用担心”，引导患者规范管理。

强基固本提升水平。国家已出台详尽的肺结节诊疗指南，明确了不同类型、不同大小结节的随访和手术指征，但基层缺乏系统培训，医生的掌握程度差异较大。苏凯建议，应通过常态化远程会诊、上级医院对口帮扶和专项培训，帮基层医生掌握从影像细节、动态变化中鉴别良恶性的能力。

机制创新规范诊疗。探索建立区域性肺结节诊疗中心、多学科协作（MDT）机制。比如，基层医院负责初筛，发现结节后须由呼吸科、胸外科、影像科联合评估，避免单一决策偏差；对难以定性或符合手术指征的病例，需区域中心复核。同时，卫生健康主管部门应将肺结节手术的“阳性率”“符合指征率”纳入医疗质量考核，扭转“手术量导向”的绩效指挥棒。▲