受访专家：上海市健康服务与政策研究中心主任  鲍  勇

本报记者  田雨汀

近年来，医保部门推进住院服务按病种付费（DRG/DIP）改革，通过规范医疗服务行为、压缩不合理诊疗，降低就医成本，优化患者就医体验。但也有读者来电向《生命时报》反映，部分医院借控费名义限制患者住院天数，要求患者提前出院。记者根据读者反映情况，结合实地走访与案例梳理发现，该现象在多地医疗机构时有发生。

被“计算”的住院患者

“病还没稳住，就被催着出院。”今年年初，黑龙江省张女士的两位家人接连因病住院，都遭遇了“15天住院红线”。张女士向记者讲述，1月初，家中老人突发急症入院，经近两周治疗，危急体征有所缓解，但病情仍不稳定。治疗第14天，医生便主动劝说家属办理出院。家属多次恳求继续治疗，医生最终表示只能延长到第18天，并无奈地说：“不要为难我。”

同月，张女士一位晚期癌症亲人入院治疗，半个月后症状虽轻微好转，但晚期病情复杂，仍需住院监护。可住院刚满15天，院方便下达了转院通知，要求转入康复医院。结果，辗转跨院后不久，患者便离世了。

记者调查核实，类似情况在黑龙江、江苏、广东、上海、天津等省市均有发生，中风康复、老年基础病、重症恢复期患者更容易在病情初步稳定后，被要求转往基层医疗机构。

家住江苏省连云港市的蒋媛（化名）告诉记者，去年10月，她70多岁的父亲在家中突然呕血，去往连云港市第一人民医院住院治疗。但还没住多久，患者指标还未完全恢复，医院便以“基础病过多，无法兼顾所有病症”为由要求老人出院。当蒋媛希望父亲住院至痊愈时，医生明确表示“病症为‘非大病’，超期会导致医院被罚、医护薪酬受影响”，并告知“同一病种一个月内只能住院一次”。最终，父亲仅住院10天便出院了。出院没多久，老人又出现反复黑便、持续胃痛、无法进食等症状，只能在当地二级医院接受保守治疗，效果大打折扣。

记者走访连云港市多家医院的住院部，随机采访了患者和家属，多数受访者表示自己或家人在住院过程中，均遇到过不同理由的限期出院、变相催促出院的情况。原山东省社保局副局长、山东省医保研究会秘书长仇振华曾表示，患者被动出院和转院的现象在全国确实普遍存在，越是大病，矛盾越突出。

医院缘何“驱赶”患者？

上海市健康服务与政策研究中心主任鲍勇向《生命时报》记者表示，国家从未出台“住院不超15天”等硬性时限规定。“限期出院”更可能是医疗机构机械解读政策产生的偏差。

住院时长需要平衡。过去，我国医保长期实行“按项目付费”模式，用药、诊疗项目越多，医院医保结算收入越高，易催生过度检查问题。于是，2019~2020年国家推行DRG/DIP医保打包付费改革，为同一类疾病设定统一报销总额。各级卫健部门将“平均住院天数”列为医疗机构管理与考核的重要指标，用以衡量医疗机构医疗服务质量、医疗资源利用水平。鲍勇表示，在这种情况下，医疗机构会主动管控住院时长，兼顾控制医疗成本、提升运营效益、优化医疗质量。但住院天数偏长，不仅会拉低医疗机构在卫健部门考核中的得分，还会连带影响相关科室绩效与医务人员收入。因此，部分医疗机构倾向压缩住院时长，将单次连续住院14~15天设为上限。

分解住院现象滋生。国家卫健委数据显示，国内三级医院平均住院日7.6天，二级医院9.2天。医疗机构主动管控患者住院周期的背景下，针对确需延长住院治疗的患者，部分机构采取分解住院（一次连续诊疗，拆分成多次住院结算）的操作，以患者合并其他疾病符合入院指征为由，重新办理住院手续接续治疗。这种变通做法违反国家有关政策规定，如果被发现，将按违规行为予以处罚。

变相规避相关监管。国家明文禁止强制出院、分解住院，但部分医院的规避手段比较隐蔽，比如不发书面通知，多以医生口头劝导、话术劝说的方式劝退患者。患者和家属缺乏专业知识，取证难、投诉难、维权难。

鲍勇强调，“限期住院”的做法，对患者而言，如果患者住院时间不是根据病情、治疗的客观需要来确定，在住院期限到期但所患疾病尚未痊愈的情况下被迫提前出院，显然对身体康复不利。不仅如此，转院也会影响医生对患者病情发展情况的掌握。

对医护而言，如果本人负责治疗的住院患者的住院时间较长并超过所在科室患者平均住院天数，甚至超过本院规定期限，将对医生的考核产生不利影响，严重时甚至可能影响到绩效工资收入。如果采取分解住院的方式来处理，将面临由于违规操作，被有关部门发现并处罚的风险和职业道德丧失带来的心理冲突。

对医保而言，目前全国各地已普遍实施住院医疗费用按病种付费，医疗机构尽量控制或减少住院天数，对医保基金没有明显影响，但若医疗机构采取分解住院或将住院期间按临床路径需要的检查项目、药品、耗材移到住院前或出院后，将会额外增加医保基金支付负担。

医院要让“该住的人”住得下

住院诊疗不应成为“限时体验”，诊疗时长必须以患者实际病情、康复情况为唯一标准。鲍勇表示，推进医保与医疗体系协同优化，需从监管机制、考核体系等多方发力，牢记“以人为本”。

支付要有弹性。医保部门需进一步完善医保支付政策和管理方式，可考虑按人头付费，划定总体费用额度，灵活统筹患者住院诊疗。对于患者确需较长时间住院的情况，经医疗机构提交治疗情况汇报和申请，在核查后情况属实，可考虑采取特殊情况特殊处理的方式，减轻医疗机构压力。

弱化单一指标。卫健部门要设定较灵活的考核方式。比如，对于由于病情特殊需较长时间住院治疗的病例，建立特殊病例豁免机制，此类超长住院病例可不纳入常规考核。

畅通维权渠道。鲍勇提醒，如果住院患者遇到病情尚未痊愈、还未达到出院指标的情况下，被医疗机构采取强制出院或分解住院，可向当地卫健部门和医保部门投诉，依法维护自身合法就医权益。▲