受访专家：中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长 金维刚

全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长 朱同玉

本报记者 乔芮

商业健康保险一直被认为是基本医疗保险的有益补充。2026年1月1日，我国首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称《商保目录》）正式实施，19种高值创新药率先纳入。7月14日，国家医疗保障局公布通过《商保目录》调整形式审查的申报药品最终名单，共计58个创新药通过审查，总体通过率94%。若上述创新药后续通过专家评审、价值测算环节，最终将被纳入《商保目录》。这意味着，创新药的可及性会大幅提升，企业也可借此扩大市场份额，从而激励其研发积极性。

医保、商保、个人共担新格局

中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚介绍，《商保目录》定位为基本医保目录的重要补充，重点纳入“创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围”的创新药。比如，首版《商保目录》已覆盖CAR-T细胞治疗、罕见病、阿尔茨海默病等领域新药，后续调整中还涉及抗肿瘤新药、神经退行性疾病和代谢疾病创新药等。从医疗费用支付现状来看，商保的补充定位也很明显。目前，商业保险赔付支出在全国医疗费用中占比为4.5%~7%，表明重大疾病保障仍以基本医保为核心。

4月14日，国务院办公厅发布《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，首次将商业健康保险、公益慈善正式纳入药品价格形成与支付体系。这一政策与《商保目录》形成前后衔接，标志着我国创新药支付逻辑正从依赖基本医保的“单一路径”，走向基本医保、商业保险、个人自付多元共担的新格局。

此前，受到按病种付费等机制影响，部分医院较少开具医保目录外的创新药。在新格局下，医疗机构消除了使用创新药的后顾之忧，患者开药更容易，药企也可扩充市场份额。全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉补充说，以某国产CAR-T产品为例，单次治疗约120万元，即便搭配惠民保及商保赔付，自付部分仍令许多患者望而却步。《商保目录》通过标准化赔付机制，有望合理分摊自费压力，提升药物可及性并促进市场放量。

双向激励保险公司和药企

朱同玉认为，《商保目录》的制定对医药创新有着激励作用。一是以价换量，盘活医药生态，在一定程度上弥补药企早期的研发投入，融资也更方便；二是开辟新的价格形成通道，商保体系是一种多赢体系，不仅药企因此受益，保险公司也有了新的险种、新的方向、新的产品，现金流更加充沛。

在金维刚看来，《商保目录》为惠民保等普惠健康险产品提供了明确、权威的创新药给付依据，未来将引导市场从同质化价格竞争转向高值特药差异化创新，甚至深刻改变药企的战略选择。

研发方向上，《商保目录》提供了差异化的支付信号。朱同玉说，此前行业在肿瘤、免疫等热门靶点药物的研发上扎堆，主要是因为对基本医保支付的依赖度较高，企业倾向于选择患者基数大的赛道，以换取医保放量。而商保通道使罕见病、神经系统疾病等患者群体较小但临床价值高的方向，获得了额外的支付保障，增加其商业化可能性。

管线布局上，“高临床价值”导向为差异化布局提供条件。大量创新药由初创团队研发，他们缺乏完整的销售和推广体系。《商保目录》通过保险赔付机制锁定一部分高值药品的支付来源，减少了初创企业在市场推广初期的阻力。

出海策略上，《商保目录》的准入可以视为一种有价值的“本土商业化验证”。朱同玉说，进入该目录意味着产品获得了国内专业机构对其临床价值的认可，有助于企业在国内市场建立品牌认知和商业化信心，进而推动其适时出海。

医院准入和支付结构仍是改革堵点

中国创新药已进入快速发展阶段，在全球医药创新格局中占据重要位置，《商保目录》可能是这一阶段最关键的“助推器”之一。但朱同玉认为，其落地也面临瓶颈。一是医院方面，由于存在医保总额预算、药占比（医院药品收入在整体医疗收入里的占比上限）等限制，一些医院存在“不敢开或不敢多开”的情况。此外，基层药品配备不足、处方流转不畅、院内外报销规则不统一等也会限制创新药在基层的使用率。

二是支付结构方面，朱同玉说，目前创新药费用中基本医保大约承担44%，商业健康保险承担约7%，剩下的近一半花费仍需患者自付。《商保目录》只能解决“商保不知道保什么创新药” 的准入问题，但无法快速将商保支付占比从7%提升到能够分担患者用药压力的水平。支付结构失衡的核心梗阻没有消除，创新药的扩大使用就仍面临障碍。因此，专家建议，可从以下方面寻求突破。

实现准入标准互补。基本医保在发挥“保基本”作用的同时，还应率先为突破性疗法提供价值认可，引导商保目录与医保目录在准入标准上错位互补。同时，推动惠民保等普惠型商业保险与《商保目录》深度挂钩，让更多中低收入人群享受到高值创新药的保障。

建立多元化支付体系。朱同玉说，应从过去的“三医联动”（医药、医保、医疗）变成“四医联动”，加入商保可形成更加完善的保障体系；推动医保与商业保险形成协同机制，对创新药费用实行单列管理，不纳入医院整体药占比考核，并建立配套激励机制。目前，北京、上海、广州等地已探索“医保+商保”一站式结算，有望提升理赔效率。

探索风险储备金制度。“药企研发缺乏资金，而保险资金相对充足，因此，应鼓励保险资金更早介入创新药械的研发环节。”金维刚说。为进一步降低风险，朱同玉还建议，探索创新药械强制性风险储备金制度，并成立国家级的药械严重不良事件风险共济和治理委员会。▲