受访专家：陕西省山阳县卫生健康局原副局长 徐毓才

清华大学北京清华长庚医院骨科与运动医学中心主治医师 邓玖征

本报记者  牛雨蕾

提起医保员，多数人想到的是医保办事窗口、医院医保办人员。但如今，部分医院的临床科室里，活跃着一支特殊队伍——临床医保员。他们大多由临床医生兼职担任，一边治病救人，一边承担医保政策讲解、医保基金监督的职责。

在清华大学北京清华长庚医院骨科与运动医学中心，主治医师邓玖征自2021年起兼职临床医保员：科室早交班后，他经常趁着几分钟空档，把刚从医保部门接收的最新政策要点同步给科室同事；每月拿到医保部门反馈的科室费用审核数据后，要复盘诊疗行为，开展医保合规质量控制，存在异议的则代表科室去沟通申诉；遇到患者对自费项目、报销比例心存疑惑，还需协助病房医事管理员（负责收费等事项）从专业角度把缘由讲清楚……

医院有医保专员，为何还要在临床另设医保员？陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才介绍，两个岗位定位迥异：专职人员统筹全院医保管理，但人手有限，难以深入每个专科；临床医保员相当于医生中的“医保学习委员”，既懂本专业临床路径，又了解医保规则。在医保支付改革持续推进的背景下，按病种付费、药品耗材集采等政策密集落地，医保人员不熟悉诊疗细节，临床医生无暇吃透复杂规则，临床医保员恰好补上了这一缺口。

当前，全国尚未强制要求所有医院设置临床医保员，该岗位正以地方试点模式推开。四川成都、辽宁大连等多地先行探索，推动二级及以上定点医疗机构，在临床、医技科室配备专（兼）职医保员。以成都为例，截至2026年6月，全市约700家定点医疗机构已选配医保员9000余名。

“设立临床医保员，解决了不少现实问题。”邓玖征表示，对患者而言，意味着“少跑腿、听得懂”，无需多次往返窗口咨询医保问题，在病房就能向既熟悉医保政策也了解病情的医生问清楚；对科室而言，意味着“干得明白”，因不熟悉新推行的医保按病组支付规则，有些病种陷入“越干越亏”的困境，临床医保员能牵头从病组匹配、诊疗路径等细节入手，指导医生在保证医疗质量的前提下做到医保合规；对医院管理而言，等于在各科室设置了“矛盾缓冲带”，推动医保监管从事后处罚转向事前提醒、事中管控，更好守护医保基金安全。

未来随着医保精细化管理推进，临床医保员制度有望在更多医疗机构落地。但徐毓才认为，并非所有医院都要照搬该模式，它更适合体量较大、诊疗病种复杂的大中型医院。推广时需着力破解以下关卡：

一是观念关。部分医生仍存在“只管看病，不管政策”的认知误区。实际上，在全民医保背景下，熟悉医保政策是行医必备能力，主动学习、积极接纳，方能提高效率。

二是支持关。随着医疗发展，医保政策不断更新、内容繁杂。医保办应对新规新政按专科梳理提炼、定向推送，减轻兼职医保员工作负担。

三是激励关。医院可通过评优倾斜、绩效补偿等方式，给予兼职人员相应认可，提升岗位获得感。▲