首都医科大学附属北京胸科医院心内科主治医师  王冠男  □主任医师  张  健

常见的心绞痛多是在劳累后发作，在医学上称为“稳定型心绞痛”。但还有一种心绞痛更凶险——哪怕轻微活动甚至安静休息时，胸痛也可能不请自来，这就是“不稳定型心绞痛”。它与急性心肌梗死同属“急性冠脉综合征”这个大家族，是较为严重的冠心病。

除了稳定劳力型心绞痛，其他类型的心绞痛几乎都可归入不稳定型。当冠状动脉里早已存在的粥样硬化斑块突然破裂，会触发凝血机制启动，在破损处形成血栓。若血栓尚未把血管完全堵死，血液自身的纤溶系统会努力溶解血栓，致使凝血与抗凝反复“战斗”，这才导致心绞痛发作时强时弱、症状飘忽不定。不稳定型心绞痛主要有以下几副“面孔”。

初发劳力型心绞痛。近一个月内新出现的劳力型胸痛，哪怕发作规律看似稳定，也属于不稳定型，因为这一情况意味着冠脉病变进入活跃期。

恶化劳力型心绞痛。是指原本规律性发作的劳力型心绞痛突然“升级”——很轻微的活动就能诱发心绞痛，且程度更重、持续时间更长，含服药物也不如以往奏效。

静息心绞痛。安静坐着或轻微日常活动时出现胸痛，说明心肌缺血阈值极低，血管狭窄严重且很可能伴有动态血栓形成。

卧位心绞痛。躺下休息时发作，除了提示缺血严重，也常暗示心脏功能可能开始受累。

变异型心绞痛。由冠脉痉挛引起，发作时检查心电图会显示特异性ST段一过性抬高。

不稳定型心绞痛与急性心肌梗死仅一步之遥，一旦患者冠脉完全堵死，会进展为急性心梗，因此学会识别很关键。若您或家人出现以下任一情况，应立即就医：新发生的胸痛/胸闷；原有稳定心绞痛在频率、程度、时间或诱因上明显加重；休息时或夜间发作的心绞痛。

由于不稳定型心绞痛的直接威胁来自血栓，因此治疗核心为抗栓。临床上，常采用“三驾马车”强化抗血栓。第一驾是双联抗血小板，如阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛，从不同途径抑制血小板聚集，防止血栓进一步长大。第二驾为抗凝，常启用低分子肝素等注射抗凝药，能在急性期迅速阻断凝血瀑布。第三驾为他汀类药物，可稳定斑块、抗炎、降低胆固醇，是治疗动脉粥样硬化疾病的基石。同时，可遵医嘱使用改善心肌缺血的药物，如β受体阻滞剂、硝酸酯类等。高危患者，比如反复发作、心电图显著异常、心肌损伤标志物升高者，建议遵医嘱及早进行冠脉造影，必要时进行介入治疗开通血管。

需注意，不稳定型心绞痛进入稳定期后，绝不能擅自停用或调整抗血小板药物，贸然停药易导致血栓反弹。出院后，定期复查心电图、心脏超声，并遵医嘱调药；控制好血压、血脂、血糖指标。生活中，要戒烟戒酒，合理饮食；视情况开展快走、打太极拳等活动，但要注意循序渐进，避免突然剧烈用力或情绪大起大落。▲